9. Эндогенные пигментации (протеиногенные, гемоглобиногенные). Виды желтух. Нарушение обмена минералов. Минеральные дистрофии, их виды. Кальцинозы, их виды.

Нарушения обмена хромопротеидов (эндогенные пигментации).

Хромопротеиды - окрашенные белки. Хромопротеиды, или эндогенные пигменты, делят на гемоглобиногенные (ферритин, гемосидерин, билирубин, гематоидин, гематины, порфирин), протеиногенные, или тирозин-триптофановые (меланин, адренохром, пигмент гранул энтерохромаффинных клеток), и липидогенные, или липопигменты (липофусцин, липохромы).

Нарушение обмена гемоглобиновых пигментов. Среди проявлений нарушенного обмена гемоглобиновых пигментов наибольшее значение имеют гемосидероз, гемохроматоз и гемомеланоз

.

Тканевое железо гМиоглобин

Гемоглобин

Поступление с едой (в основном в виде солей железа, Рс³*) »20 мг/сут

Выведение за сутки (слущснные клетки): кожа, кал, моча 1,5 мг сут Потеря с менструальной кровью у ЖСІІІЦИІІ, 20-30 мг мес

Отрицательным баланс в результате мжчимюй кромопі»* терн (5 мл кроои содержит 2 мі Г железа) Жслезодефицитная

Избыточное накопление гемосидерина (скопление частично разрушенного феррнтина)

Апоферритин

В макрофасах

С некрожім парен­химатозных клеток

Без некродо Гемосидероз

Гсмохроиатоз

Гемосидероз возникает при избыточном образовании гемосидерина и может быть как общим, так и местным.

Местный гемосидероз — состояние, развивающееся при внесосудистом разрушении эритроцитов (экстраваскулярный гемолиз) т.е. в очагах кровоизлияний. Оказавшиеся вне сосудов эритроциты разрушаются и теряют гемоглобин. Сидеробластами и сидерофагами становятся гистиоциты, ретикулярные клетки, эндотелий, эпителий.

В небольших кровоизлияниях, которые чаще имеют характер диапедезных, обнаруживается только гемосидерин.

При крупных кровоизлияниях по периферии, среди живой ткани образуется гемосидерин, а в центре кровоизлияния, где аутолиз происходит без доступа кислорода и участия клеток, появляются кристаллы гематоидина.

Общий гемосидероз наблюдается при внутрисосудистом разрушении эритроцитов (шправаскулярный гемолиз).

Причины общего гемосидероза:

❖ болезни системы органов кроветворения (анемии, гемобластозы)

;

• интоксикации, обусловленные гемолитическими ядами (сапонин, змеиный яд, уксусная кислота, бертолетовая соль, мышьяковистый водород, некоторые виды грибов) и солями тяжелых металлов (свинец);

• некоторые инфекционные заболевания (сепсис, малярия, бруцеллез, анаэробные инфекции, некоторые спирохеты, например, возвратный тиф, сифилис и др.);

• переливания иногруппной, резус-несовместимой и бактериально загрязненной крови.

Общий гемосидероз возникает также при относительно незначительном излишке железа после многократных переливаний, чрезмерного поступления железа с пищей

Избыточное железо депонируется как гемосидерин в макрофагах всех органов, особенно костного мозга, печени и селезенки. Роль сидеробластов выполняют в этих органах ретикулярные, эндотелиальные и гистиоцитарные элементы.

Гемохроматоз — наследственное заболевание, которое характеризуется повышенным всасыванием в кишечнике железа и нарушением обмена главным образом гемоглобиновых пигментов, основные изменения находят в печени, поджелудочной железе, лимфатических узлах, коже. Они сводятся к увеличению и уплотнению органов, которые приобретают буровато-ржавую окраску. Помимо отложения пигментов, преимущественно гемосидерина, находят выраженный склероз ткани этих органов.

Первичный гемохроматоз - болезнь накопления. Передается доминантно-аутосомным путем и связано с наследственным дефектом ферментов тонкой кишки, что ведет к повышенному всасыванию пищевого железа. Это приводит к гемосидерозу печени, поджелудочной железы, эндокринных органов. Основными симптомами болезни является бронзовая окраска кожи, сахарный диабет и пигментный цирроз печени.

Вторичный гемохроматоз - заболевание, развивающееся при приобретенной недостаточности ферментных систем, обеспечивающих обмен пищевого железа, это приводит к распространенному гемосидерозу. Причины:

• избыточное поступление железа с пищей

• резекция желудка

• хронический алкоголизм

• повторные переливания крови.

Местный гемосидероз - состояние, развивающееся при внесосудистом разрушении эритроцитов, то есть в очагах кровоизлияний.

Гемомеланоз связан с попаданием малярийного пигмента (гемомеланина) в кровь, что происходит при разрушении эритроцитов, и фагоцитозом его клетками селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, головного мозга; эти органы приобретают серо- аспидную окраску. В них наряду с гемомеланином выявляется и гемосидерин.

Билирубин.

Нарушение обмена связано с расстройством его образования и выделения.

Билирубин - конечный продукт катаболизма порфиринового кольца молекулы гемоглобина, он не содержит ни железа, ни белка.

Билирубин формируется в гистиоцитарно-макрофагальной системе. При разрушении гемоглобина и отщеплении от него гема образуется биливердин, который затем восстанавливается в билирубин. Билирубин транспортируется кровью в печень в

• несвязанной форме (непрямой, или несвязанный билирубин)

• в комплексе с альбумином (прямой, или связанный билирубин). Непрямой (несвязанный) билирубин растворим в липидах. В печени

билирубин ферментативно связывается с глюкуроновой кислотой, формируя водорастворимый прямой (связанный) билирубин, который экскретируется клетками печени в желчь, а затем попадает в кишечник (холебилирубии). В кишечнике благодаря бактериальной активности он преобразовывается в уробилиноген, который затем выводится одним из трех путей. Пути выведения уробилиногена:

1. Непосредственно экскретируется с калом (как стеркобилин);

2. При всасывании из кишечника в кровь, по воротной вене попадает в печень и повторно экскретируется в желчь (энтерогепатическая циркуляция);

3. В норме в небольших количествах экскретируется с мочой в виде уробилина.

Билирубин представлен красно-желтыми кристаллами. Для выявления его используют реакцию Гмелина, при которой под воздействием концентрированной азотной кислоты билирубин дает сначала зеленое, а затем синее или пурпурное окрашивание.

Нарушение обмена билирубина связано с расстройством его образования и выделения.

Симптомокомплекс, характеризующийся увеличением количества билирубина в крови с накоплением его в тканях и желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых, серозных оболочек и внутренних органов называется желтухой.

Степень желтухи сильно колеблется от внешне едва заметной (желтоватый отгенок кожи и склер) до резко выраженной, когда кожа приобретает интенсивное шафранно-желтое или темно-оливковое окрашивание. Степень желтухи не всегда пропорциональна концентрации билирубина в крови.

Желтуха может возникать при наличии следующих условий:

1. Увеличенное образование билирубина;

2. Уменьшенная экскреция печенью;

3. Обструкция желчного протока.

Виды желтух:

1. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха характеризуется увеличением образования билирубина в связи с увеличением распада эритроцитов. Встречается при инфекциях (сепсис, малярия) и интоксикациях. Может развиться при массивных кровоизлияниях.

2. Печеночная (паренхиматозная) желтуха — при поражении гепатоцитов (нарушается захват ими билирубина, конъюгация его с глюкуроновой кислотой и его экскреция). Встречается при остром и хроническом гепатите, циррозе печени.

3. Подпеченочная (механическая) желтуха связана с нарушением проходимости желчных протоков, что затрудняет экифецию и определяет регургитацию желчи. При застое желчи в печени возникают очаги некроза с последующим замещением их соединительной тканью и развитием цирроза.

Гематоидин. Обнаруживается в старых гематомах, рубцующихся инфарктах. Гематины:

• Гемомеланин (малярийный пигмент) возникает из простетической части гемоглобина под влиянием плазмодиев малярии. Возникает гемомеланоз и малярийный пигмент попадает в кровь и подвергается фагоцитозу макрофагами селезенки, печени.

• Солянокислый гематин. Находят в эрозиях и язвах желудка, где он возникает под воздействием на гемоглобин ферментов желудочного сока и хлористоводородной кислоты.

• Формалиновый пигмент в виде темно-коричневых игл или гранул встречается в ткани при фиксации их в кислом формалине.

Порфирии. Увеличение содержания пигментов в крови - порфиринемия, в моче - порфиринурия. Светобоязнь, эритема, дерматит.

Гематопорфирин - флюоресцирующий пигмент, близкий по структуре билирубину, содержит железо, однако, не определяемое обычными гистохимическими методами.

В норме в небольшом количестве содержится в крови и в моче, играет роль антагониста меланина и повышает чувствительность кожи к свету. При нарушении обмена порфирина увеличивается его содержание в крови (порфиринемия) и в моче (порфиринурия). Моча, содержащая большое количество порфирина, становится красной. Пигмент обнаруживается также и в кале. Это состояние носит название порфирия. Причины порфирии:

• интоксикации (отравления свинцом, сульфоналом, барбитуратами);

• авитаминоз РР (при пеллагре);

• врожденные дефекты нарушения обмена - porphyria congenita. При порфирии развиваются более или менее тяжелые симптомы

повышенной чувствительности кожи к ультрафиолетовым лучам. На открытых частях тела - на лице, на руках, шее возникают эритемы, пузыри, язвы на фоне глубокой атрофии кожи с ее депигментацией. Кости и зубы становятся коричневыми.

Нарушения обмена протеиногенных (тирозиногенных) пигментов.

Главное из проявлений нарушенного обмена протеиногенных пигментов - распространенный меланоз, характеризующийся избыточным накоплением меланина в коже, слизистых оболочках. Меланоз может быть приобретенным и врожденным. Избыточная пигментация кожи (меланодермия) и слизистых оболочек при меланозе объясняется увеличением в них меланоцитов, усиленно синтезирующих пигмент меланин.

Регуляция меланогенеза: *> Нервная система

• Эндокринные железы. Вещества, стимулирующие выработку:

• Меланостимулирующий гормон гипофиза

• АКТГ

• Половые гормоны

• Ультрафиолетовые лучи Вещества, тормозящие выработку:

• Мелатонин

• Медиаторы парасимпатической нервной системы Нарушение:

• Распространенный, местный

• Приобретенные, врожденные

Распространенный приобретенный гипермеланоз (меланодермия) - возникает из-за поражения надпочечников (увеличение секреции АКТГ).

Распространенный врожденный гипермеланоз (пигментная ксеродерма) - повышенная чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам (пятнистая пигментация).

Местный приобретенный меланоз - меланоз толстой кишки; черный акантоз при аденомах гипофиза.

Распространенный гипомеланоз или альбинизм —■ наследственная недостаточность тирозиназы.

Очаговый гипомеланоз — возникает при нарушении нейроэндокринной регуляции меланогенеза.

Нарушения обмена липидогенных пигментов (липопигментов).

Жиробелковые пигменты - липофусцин, пигмент недостаточности витамина Е, цероид и липохромы. В этой группе дистрофических процессов наибольшее значение имеет липофусциноз, при котором отмечается накопление липофусцина в клетках. Наиболее часто встречается липофусциноз миокарда и печени при их атрофии. При этом сердце и печень уменьшены в объеме, ткань их бурого цвета (бурая атрофия миокарда и печени). Первичный липофусциноз - наследственный. Вторичный липофусциноз (бурая атрофия миокарда, печени), а также при повышении функциональной нагрузки (липофусциноз миокарда при пороке сердца). Встречается при злоупотреблении анальгетиками.

При сахарном диабете пигмент накапливается в жировой клетчатке, коже, костях.

Примеры первичного липофусциноза:

• наследственный гепатоз (синдром Дабина-Джонсона) с избирательным накоплением липофусцина в гепатоцитах сопровождающееся доброкачественной гипербилирубинемией.

• нейрональный липофусциноз (синдром Шпильмейера-Шегрена) характеризуется накоплением пигмента в нервных клетках, что сопровождается снижением интеллекта, судорогами, нарушением зрения.

Нарушение обмена липохромов.

Липохромы в основном представлены липидами, в которых присутствуют каротиноиды, являющиеся источником образования витамина А. Липохромы придают желтую окраску жировой клетчатке, коре надпочечников, желтому телу яичников.

В условиях патологии может наблюдаться избыточное накопление липохромов. Например, при сахарном диабете пигмент накапливается не только в жировой клетчатке, но и в коже, костях, что связано с резким нарушением липидно-витаминного обмена. При резком исхудании (кахексия) происходит конденсация липохромов в жировой клетчатке, которая становится охряно-желтой.

Нарушения обмена нуклеопротеидов.

Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот - дезоксирибонуклеиновой (ДНК) и рибонуклеиновой (РНК).

Нуклеопротеиды поступают с пищей.

Конечные продукты обмена нуклеиновых кислот, в частности пуринового обмена - мочевая кислота и ее соли - выводятся почками.

Нарушение обмена нуклеопротеидов выражается в избыточном образовании мочевой кислоты, развитии гиперурикемии и выпадении ее солей в тканях. Это наблюдается при:

• подагре;

• мочекаменной болезни;

• мочекислом инфаркте.

Наиболее ярким проявлением нарушений обмена нуклеопротеидов является подагра, при которой в синовии и хрящах суставов, особенно мелких суставов кистей и стоп, в сухожилиях и суставных сумках, в хряще ушных раковин выпадают соли мочекислого натрия. Ткани, в которых выпадают соли, некротизируются. Вокруг отложения солей и очагов некроза развивается воспалительная реакция, завершающаяся разрастанием соединительной ткани и образованием так называемых подагрических шишек. Суставы при этом деформируются.

Мочекаменная болезнь - нарушение пуринового обмена, а это приводит к проявлению мочекислого диатеза.

Мочекислый инфаркт - выпадение в канальцах почек мочекислого натрия и аммония. Отложение солей мочевой кислоты на разрезе почки - желто-красные полосы.

Нарушения минерального обмена (минеральные дистрофии).

Наиболее хорошо изучены нарушения обмена кальция - кальциноз, известковая дистрофия, или обызвествление.

Регуляция осуществляется нейрогуморальным путем (паратгормон, кальцитонин). При гипофункции щитовидной железы кальций вымывается из костей.

При метастатическом обызвествлении (известковых метастазах) известь выпадает в различных органах и тканях, но наиболее часто - в миокарде, почках, легких, слизистой оболочке желудка и в стенке артерий.

Внешний вид органов и тканей изменяется при этом мало. Причина: гиперкальциемия. Иногда на поверхности образуются беловатые плотные частицы. Вокруг извести воспалительной реакции, иногда скопление макрофагов, гигантских клеток, образование гранулемы. Отмечают при переломах костей, миеломной болезни, метастазах опухолей.

При дистрофическом обызвествлении, или петрификации, отложения извести имеют местный характер и обнаруживаются в тканях при их омертвении, резкой дистрофии, хроническом воспалении, склерозе. При этом образуются различной величины известковые сростки, которйе имеют каменистую плотность (петрификаты). Иногда в петрификатах появляется костная ткань, т.е. происходит их оссификация. Причина: физико- химические изменения ткани, обеспечивающих адсорбцию извести из крови и тканевой жидкости. Петрификаты образуются в казеозных очагах при туберкулезе, инфарктах.

Метаболическое обызвествление может быть системным, при котором известь выпадает в коже, сухожилиях, фасциях и апоневрозах, в мышцах, нервах, сосудах, или местным, характеризующимся отложением извести в виде пластинок в коже пальцев рук и ног, что ведет к их деформации.

Из-за слабости буферных систем кальций не удерживается в крови. Матрицей обызвествления в клетках являются митохондрии и лизосомы, в межклеточном веществе - гликозаминогликаны, коллагеновые и эластические волокна. Исход: рассасывается редко. Если в стенке сосуда, то может возникнуть тромбоз.

Нарушение обмена меди.

Медь является обязательным компонентом цитоплазмы. При гепатоцеребральной дистрофии - медь обнаруживается в печени, мозге, почках, роговице. Медь больше не связывается и соответственно выпадает в ткань. Медь в норме транспортируется в плазме в виде церулоплазмина. В норме поступление меди сбалансировано ее экскрецией, главным образом в желчь. В тканях медь находится в очень небольших количествах, лишь в гепатоцитах ее относительно много. Для выявления в тканях меди используют наиболее точный метод Окамото, основанный на применении рубеановодородной кислоты.

Нарушение обмена меди наиболее ярко проявляется при болезни Вильсона. При этом заболевании экскреция меди в желчь нарушена, что ведет к увеличению содержания меди в организме с накоплением ее в клетках. Депонирование меди в гепатоцитах обусловлено пониженным образованием в печени церулоплазмина, который способен связывать в крови медь. Печень и базальные ядра мозга - наиболее часто повреждаемые ткани, поэтому болезнь Вильсона еще называется гепато-церебральной дистрофией.

Нарушение обмена калия.

Калий участвует в построении цитоплазмы. Внутреннее равновесие калия зависит от активного и пассивного обмена между внутри- и внеклеточными жидкими средами. Натриево-калиевая АТФаза клеточных мембран активно переносит калий в клетки, в то время как натрий из них выходит. Пассивный перенос калия зависит от рН внеклеточной жидкости.

Ацидоз (кислая среда) способствует потере калия клетками, алкалоз (щелочная среда) - его накоплению.

Основные причины гало- и гиперкалиемии. Гипокалиемия

Гиперкалиемия

Повышенное выделение калия почками при: Избытке минералкортикоидов Применении мочегонных средств и осмотическом диурезе Метаболическом алкалозе (нарушение кислотно-основного равновесия в щелочную сторону) • Наркомании Ацидозе почечных канальцев (их неспособности выводить ионы водорода) Выделение через желудочно-кишечный тракт при: -Рвоте Потере жидкости при диарее Ворсинчатых полипах толстой кишки, секретирующих калий Сдвиг между внутри- и внеклеточным содержанием калия при: Остром алкалозе Инсулинотерапии Семейном периодическом гипокалиемическом параличе

Избыточное всасывание калия Уменьшенное выделение почками при: Падении уровня клубочковой фильтрации (острая и хроническая почечная недостаточность) Уменьшение канальцевой секреции Сдвиг равновесия между внутри- и внеклеточным содержанием калия в строну последнего при: Ацидозе (обменный сдвиг в сторону увеличения содержания анионов) Массивных повреждениях какои-либо ткани (при гемолизе, травмах, ожогах) Распаде злокачественной опухоли Гиперкалиемическом периодическом параличе передозировке лекарственных препаратов наперстянки Диабетической гиперкалиемии

Образование камней

Камни или конкременты (от лат. сопсгетепШт - сросток), представляют собой плотные образования, образующиеся из состава секрета или экскрета и свободно лежащие в полостных органах или выводных протоках желез.

Причины камнеобразования разнообразны и определяются как общими, так и местными факторами.

К общим факторам относятся нарушения обмена веществ (мочекислого, жирового (холестерин), углеводного, минерального), которые могут бьггь обусловлены:

• характером питания

• географическим фактором

• отравления этиленгликолем

• наследственными факторами.

Местные факторы:

• нарушение процессов секреции и резорбции в органе, застой секрета сопровождается увеличением концентрации плотных масс;

• воспалительные процессы.

Непосредственный механизм образования камня складывается из двух процессов: образования органической матрицы и кристаллизации солей, причем каждый из этих процессов в определенных ситуациях может быть первичным.

Нарушения секреции, как и застой секрета, ведут к увеличению концентрации веществ, из которых строятся камни, и осаждению их из раствора, чему способствует усиление реабсорбции и сгущение секрета. При воспалении в секрете появляются белковые вещества, что создает органическую (коллоидную) матрицу, в которую откладываются соли (кристаллоидный компонент). Впоследствии камень и воспаление нередко становятся дополняющими друг друга факторами, определяющими прогрессирование камнеобразования.

Локализация камней. Наиболее часто камни образуются в желчных и мочевых путях, являясь причиной развития желчнокаменной и мочекаменной болезней. Они встречаются также в других полостях и протоках: в выводных протоках поджелудочной железы и слюнных желез, в бронхах и бронхоэктазах (бронхиальные камни) , в криптах миндалин, на зубах, в кишечнике.

Химический состав камней. Желчные камни могут быть холестериновыми, пигментными, известковыми или холестеривово- пигментно-известковыми (сложные, или комбинированные, камни). Мочевые камни могут состоять из мочевой кислоты и ее солей (ураты), фосфата кальция (фосфаты), оксалата кальция (оксалаты), цистина и ксаитина. Бронхиальные камни состоят обычно из инкрустированной известью слизи.

Цвет камней определяется их химическим составом: белый (фосфаты), желтый (ураты), темно-коричневый или темно-зеленый (пигментные).

Величина камней различна. Встречаются огромные камни и микролиты. Они могут быть одиночными и множественными.

Форма камня нередко повторяет полость, которую он заполняет: круглые или овальные камни находятся в мочевом и желчном пузырях, отростчатые - в лоханках и чашечках почек (коралловидные камни), цилиндрические - в протоках желез. Нередко они имеют граненые, притертые друг к другу поверхности (фасетированные камни). Поверхность камней бывает не только гладкой, но и "шероховатой" (оксалаты, например, напоминают тутовую ягоду), что травмирует слизистую оболочку, вызывает ее воспаление. На распиле камни имеют в одних случаях радиарное строение (кристаллоидные), в других - слоистое (коллоидные), в третьих - слоисто-радиарное (коллоидно-кристаллоидные).

Значение и осложнения образования камней. Камни могут не иметь клинических проявлений и обнаруживаться случайно при патологоанатомическом вскрытии. Однако, они могут повлечь и очень серьезные последствия. Нарушая выведение секрета, они ведут к тяжелым осложнениям общего (например, желтуха при закупорке общего желчного протока) или местного (например, гидронефроз при обтурации мочеточника) характера.

В результате давления камней на ткань может возникнуть ее омертвение - пролежень (почечные лоханки, мочеточники, желчный пузырь и желчные протоки, червеобразный отросток), что может сопровождаться развитием перфорации, спаек, свищей. Камни часто бывают причиной воспаления полостных органов (пиелит, цистит, холецистит) и протоков (холангит, холангиолит), так как травмируют ткань, создают ворота инфекции, вызывают застой секрета или экскрета и составляют основу мочекаменной и желчнокаменной болезни.

При травматизации камнями слизистой оболочки возможно развитие кровотечения (например, гематурии - появления крови в моче) и/или рефлекторного спазма гладкомышечной оболочки, что лежит в основе приступов острых болей - желчной или почечной колики.

10. Некроз. Определение. Понятие о паранекрозе, некробиозе, апоптозе, аутолизе. Причины, механизмы развития и морфологическая характеристика некроза. Клинико-морфологические формы некроза, их характеристика, исходы.

Некроз - местная смерть - отмирание части ткани или органа живого организма, сопровождающееся необратимым прекращением их жизнедеятельности. Некроз клетки - наиболее распространенный тип смерти клетки при экзогенных воздействиях, включая ишемию и химические стимулы. Он проявляется резким набуханием или разрушением клетки, денатурацией и коагуляцией цито плазматических белков, разрушением клеточных органелл. Некроз может иметь различное распространение и захватывать объем от части клеток (ультраструктур) до части тела или целого органа.

Некроз обладает стадийностью своего возникновения, но нередко временные промежутки сближаются, и кажется, что некроз возникает сразу. Стадии, предшествующие некрозу: паранекроз и некробиоз. Некробиоз - это необратимый вариант дистрофии, а сам некроз - есть ее исход. Некроз обладает макро и микроскопическими признаками

Классификация причин некроза:

1. Травматический - при прямом действии на ткань физических или химических факторов. Радиация, снижение или повышение температуры, электротравма.

2. Токсический - действуют токсины бактериального и небактериального происхождения, химические соединения различной природы. Даже простые химические соединения, такие как глюкоза и поваренная соль, в гипертонических концентрациях могут вызвать повреждение клеток непосредственно или путем нарушения их электролитного гомеостаза. Даже кислород в высоких концентрациях очень токсичен. Следовые количества веществ, известных как яды, такие как мышьяк, цианиды, соли ртути, могут разрушить достаточно большое количество клеток в течение минут и часов. Разрушительным действием обладают также многие факторы • внешней среды: пыль, инсектициды и гербициды; социальные факторы: алкоголь, курение и наркотики, высокие дозы лекарств.

3. Трофоневротический - при нарушении нервной трофики тканей

4. Аллергический - реакция гиперчувствительности немедленного типа. Обычно это фибриноидный некроз. Феномен Артюса.

5. Сосудистый некроз (инфаркт) - при нарушении или прекращении кровотока из-за тромбоза, эмболии, длительного спазма (ангиогенный некроз). Недостаточный приток крови вызывает ишемию, гипоксию и гибель ткани (ишемический некроз).

Механизмы развития некроза:

1. Прямой некроз - при непосредственном воздействии (травматический и токсический).

2. Непрямой некроз - возникает опосредованно через сосудистую и нервно-эндокринную систему.

Внешние признаки некроза - это изменения консистенции, запаха, цвета. Микроскопические признаки некроза проявляются в изменениях ядра, цитоплазмы и парапластических субстанций. Эти изменения разделяются на два типа: изменения структуры и изменения красочных реакций.

Изменения в клетке.

Ядро может подвергаться различным изменениям. Кариопикноз характеризуется потерей воды и конденсацией хроматина. Кариорексис происходит при отщеплении нуклеиновых кислот от молекулы нуклеопротеидов. Это происходит под действием ДНК-аз и РНК-аз и выражается в распаде ядра на отдельные глыбки. Кариолизис характеризуется расщеплением нуклеиновых кислот на фосфорную кислоту и пуриновые основания. Это приводит к тому, что ядерные красители не воспринимаются клеткой.

Гибель цитоплазмы происходит при накоплении кислых продуктов обмена. Они вызывают распад ультраструктур и необратимую денатурацию белков. Если при этом происходит активация ферментов, свертывающих белки, то это вызывает инактивацию ферментов гидролиза. Происходит коагуляция белков и активное накопление Са² . При активации протеолитических ферментов начинается колликвация - некроз приобретает влажный характер.

Парапластические субстанции характеризуются прежде всего изменением волокон. Происходит их фрагментация, лизис, распад, превращение в клубки. Белки основного вещества подвергаются денатурации.

Аутолиз.

В механизмах некроза большое значение имеет аутолиз. В нем различают два различных процесса: протеолиз и фагоцитоз.

Аутолиз является прижизненным процессом и представляет собой свойство биологических объектов разлагать гидролитическим путем собственные структуры. Аутолиз - это процесс, закрепленный в эволюции. Он направлен на сохранение биологических структур различного уровня и состоит в работе гидролаз самого организма — процессе ферментативного гидролитического распада до простых веществ. Аутолиз (прижизненный) - это самопереваривание (самоубийство, кадровая замена или хирургическое вмешательство в многоклеточной популяции). Структурной основой аутолиза является активация функции и образования лизосом.

Предсмертный аутолиз сохраняет все особенности прижизненного (это физиологический процесс в патологической ситуации). Лизосомальные функции при этом усиливаются (влияние кислой среды).

Этапы посмертного аутолиза:

1. нарушение метаболизма;

2. изменения рН - в кислую сторону;

3. изменения мембран и осмотического давления;

4. отек, образование лизосом, активация гидролаз;

5. денатурация белка - протеолиз.

При паранекрозе аутолитические процессы заторможены, это еще жизнь. Процессы аутолиза означают агонию клетки, аутолиз обеспечивает структурный распад и смерть клетки. Скорость аутолиза различна в разных структурах. Быстрее аутолиз идет в проксимальных отделах нефрона, в нейронах, в одонтобластах. Медленнее всего - в мышечных клетках. Предсмертный аутолиз имеет существенное отличие от прижизненного. В физиологических условиях вся информация (команда!) идет от ядра, и предшествующих дистрофических изменений нет.

Апоптоз.

Апоптоз — еще одна форма гибели клетки, наблюдаемая в физиологических условиях и при некоторых видах патологии (опухоли). Это активная самодеструкция клеток, не сопровождающаяся характерной для некроза воспалительной реакцией. Апоптоз признан главным механизмом запрограммированной гибели клеток. Апоптоз служит для нормальной элиминации (устранения) ненужных клеточных популяций в процессе эмбриогенеза и при различных физиологических процессах.

Для апоптоза характерны:

1. маргинация (фрагментация) и конденсация хроматина

2. разрывы ядрышек на мелкие гранулы

3. уплотнение клеточных органелл с сохранением их строения

4. конденсация цитозоля

5. образование апоптотических тел

6. фагоцитоз их макрофагами.

Лейкоциты не участвуют в фагоцитозе. При световой микроскопии клетки, подвергшиеся апоптозу, выглядят базофильными с признаками кариорексиса. Крупные апоптозные тельца представляют собой сферические или овальные оксифильные шары. Они напоминают аугофагические вакуоли, но отличаются от них наличием фрагментов ядер. Типичным примером апоптозно измененных клеток считают тельца Каунсилмена, образующиеся в гепатоцитах при острых гепатитах.

Степень активности лизосом, вариант гибели клетки определяют и морфологические формы некроза (сухой и влажный).

Сравнительная характеристика некроза и апоптоза Признак	Апоптоз	Некроз
Индукция	Активируется физиологическими или патологическими стимулами	Различная в зависимости от повреждающего фактора
Распространенность	Одиночная клетка	Группа клеток

Биохимические изменения	Энергозависимая фрагментация ДНК эндогенными эндонуклеазами. Лизосомы интактные.	Нарушение или прекращение ионного обмена. Из лизосом высвобождаются ферменты.
Распад ДНК	Внутриядерная конденсация с расщеплением на фрагменты	Диффузная локализация в некротизированной клетке
Целостность клеточной мембраны	Сохранена	Нарушена
Морфология	Сморщивание клеток и фрагментация с формированием апоптотических телец с уплотненным хроматином	Набухание и лизис клеток
Воспалительный ответ	Нет	Обычно есть
Удаление погибших клеток	Поглощение (фагоцитоз) соседними клетками	Поглощение (фагоцитоз) нейтрофилами и макрофагами

Клинико-морфологические формы некроза:

1. Коагуляционный (сухой) некроз - мертвые участки сухие, плотные, серо-желтого цвета. В его основе лежит денатурация белков с образованием труднорастворимых соединений, которые могут долго не подвергаться гидролитическому расщеплению и поэтому ткань обезвоживается. Например, некроз мышц при инфекциях (тиф).

2. Колликвационный (влажный) некроз - расплавление мертвой ткани, образованием кист. Он происходит в тканях, где много белков и жидкости. Например, ишемический инфаркт головного мозга.

3. Гангрена - некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой, тканей - серо-бурая или черная (сульфид железа).

• Сухая гангрена - ткань под воздействием воздуха высыхает, уплотняется, сморщивается - мумификация. Гангрена конечностей при атеросклерозе и тромбозе ее артерий.

• Влажная гангрена - мертвая ткань подвергается действию гнилостных микроорганизмов, набухает, становится отечной. Из-за венозного застоя или лимфостаза, отека. Например, в легких (осложнение воспалительных процессов), в кишечнике при непроходимости брыжеечных, артерий.

• Пролежни - омертвление поверхностных участков тела, подвергающихся давлению. Это трофоневротический некроз.

  4. Секвестр - участок мертвой ткани, который не подвергается аутолизу, не замещается соединительной тканью и свободно располагается среди живой ткани. В костях при остеомиелите. Вокруг секвестральная капсула и полость, заполненная гноем. Свищи.

  5. Инфаркт - это сосудистый (ишемический) некроз.