6. Определение степени тяжести кровопотери

Легкая - характеризуется развитием компенсированного шока; АД не ниже 100 мм.рт.ст.; пульс до 100 уд/мин; дефицит ОЦК - 15-20%; ге-матокрит - более 30%. Общее состояние больного средней тяжести. Средней тяжести - развитие декомпенсированного шок; АД не ниже 80 мм.рт.ст.; пульс до 120 уд/мин; дефицит ОЦК - 30 %; гематокрит - менее 30%, гемоглобин до 80 г/л. Общее состояние больного тяжелое, выражены бледность, гипоксия, цианоз, головокружение.

Тяжелая - характеризуется развитием тяжелого декомпенсирован­ного шока; АД ниже 80 мм.рт.ст.; пульс нитевидный, свыше 120 уд/мин; дефицит ОЦК - более 30%; гематокрит - менее 25%, гемоглобин ниже 80 г/л. Общее состояние больного крайне тяжелое, вплоть до предагонально-го. Сознание затемнено, резкий цианоз, холодные конечности.

7. Переливание крови

Гемотрансфузия - лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) крови или компонентов крови, заготовленных от донора или взятых у самого реципиента (аутоге-мотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия). Принципы переливания крови следующие.

Показания к гемотрансфузии: острая кровопотеря, шок, кровоте­чение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции.

Следует проводить возмещение конкретных, недостающих орга­низму компонентов крови при той или иной патологии. Переливание цельной крови может быть оправданным только при отсутствии необхо­димых компаонснтов в случае острой кровопотери.

Следует придерживаться правила «один донор - один реципиент».

Кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и подгруппы и той резус принадлежности, которые имеются у реципиента.

Переливание крови и ее компонентов всегда проводит врач отделе­ния переливания крови, а во время операции анестезиолог или хирург, непосредственно не участвующий в операции или даче наркоза.

Перед переливанием крови и ее компонентов врач должен убедить­ся в пригодности гемотрансфузионной среды для переливания и идентич­ности 1рупп крови и резус-принадлежности донора и реципиента. Прове­ряют герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопи­чески оценивают наличие сгустков, гемолиза, бактериального загрязне­ния.

Перед любым переливанием крови или ее компонентов врач, произ­водящий трансфузию, обязан независимо от проведенных ранее исследо­ваний или имеющихся документальных записей лично провести следую­щие контрольные исследования:

1. Определить групповую принадлежность крови реципиента и све­рить результат с данными истории болезни

2. Определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сопоставить результат с данными, указанными на этикетке флакона

3. Провести пробу на групповую совместимость крови донора и ре­ципиента по системе АВО

4. Провести пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента (совместимость по резус-фактору)

5. Провести биологическую пробу

Определение группы крови по системе АВО с помощью моно-клональных антител. На плоскость наносят по одной капле (0.1мл) цо-ликлонов анти-А и анти-В. Рядом с этими киплями наносят по одной ма­ленькой капле (0.01мл) исследуемой крови. Стандартные реагенты и кап­ли крови попарно смешивают и наблюдают за реакцией в течение 2.5 ми­нут. Возможны следующие реакции гемаглютинации:

Группы крови	Реагенты
	анти-А	анти-В
0(1)	-	-
А (II)	+	-
В (III)	-	+
АВ (IV)	4-	+

Проба на групповую совместимость. Проводится с сывороткой крови больного, которую получают путем отстоя или центрифугирования последней. На пластинку или тарелку наносят 2-3 капли полученной сы­воротки, добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора, перемешивают и через 5 мин оценивают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов указывает на совместимость крови донора и реципиента в отношении групп крови по системе АВО. Наличие агглютинации свиде­тельствует о несовместимости крови и недопустимости ее переливания.

Проба на индивидуальную совместимость. На дно пробирки вно­сят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглкжина. Содержимое пробирки перемешивают путем мед­ленного в течение 5 минут поворачивания, так чтобы содержимое расте­калось по стенкам. После этого в пробирку доливают 3 - 4 мл изотониче­ского раствора хлорида натрия и содержимое перемешивают путем дву- , трехкратного ее перевертывания (не взбалтывать!). Появление реакции агглютинации эритроцитов указывает на то, что кровь донора несовмес­тима с кровью больного и не может быть перелита.

Биологическая проба. Перед переливанием эритроцитарную массу или плазму, взятую из холодильника выдерживают при комнатной темпе­ратуре в течение 30-40 мин. После этого к вене подключают систему для переливания и приступают к проведению биологической пробы. С этой целью струйно вливают 10-15 мл крови или ее компонентов и в течение 3 мин наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакции на переливание или осложнений (учащение пульса и дыхания, одышка, затрудненное дыхание, гиперемия лица, озноб, голов­ная боль, боль в пояснице, стеснение в груди и т.п.) вводят еще 10-15мл крови и в течение 3 мин снова наблюдают за больным. Затем в третий раз проводят аналогичную проверку, и если реакции у больного не наступает трансфузию продолжают.

При появлении у больного признаков реакции или осложнений пе­реливание крови или ее компонентов должно быть немедленно прекраще­но пережатием и отключением системы, но иглу оставляют в вене и под­соединяют к ней другую систему с изотоническим раствором хлорида натрия. После эжтого приступают к проведению лечебных мероприятий в зависимости от характера реакции или осложнения.

После переливания крови контейнер с остатками трансфузионной среды должен храниться в холодильнике в течение 2 суток. Реципиент после переливания в течение двух часов должен соблюдать постельный режим. Наблюдение за ним осуществляет врач. В течение трех часов у больного ежечасно измеряют температуру тела, АД, частоту пульса. Кон­тролируют цвет и количество первой порции мочи, суточный диурез. На следующий день производят общий анализ крови и общий анализ мочи. Врач, производивший переливание заполняет протокол переливания и вклеивает его в историю болезни.

Противопоказания к переливанию крови или ее компонентов. Декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; септический ндокардит; гипертоническая болезнь 3 стадии; нарушение мозгового кровообращения; тромбоэмболическая бо­лезнь; отек легких; острый гломерулонефрит; тяжелая печеночная недос­таточность; общий амилоидоз; аллергическое состояние; бронхиальная астма

Осложнения при переливании крови

Гемотрансфузионные реакции. В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и аллергические реакции.

На долю пирогенных реакций приходится половина всех реакций и осложнений. По степени тяжести различают легкие, средние и тяжелые пирогенные реакции. При легкой степени температура тела повышается в пределах 1 ПС, возникает головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1.5-2^Г_1С, учащением пульса и дыхания. При тяжелых реакция наблюдается потрясающий озноб, температура тела достигает 40~1С и более, отмечает­ся выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия.

Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов.

При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, на­поить горячим чаем. При тяжелых реакциях назначают промедол, в/в вво­дят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор глюкозы.

Аллергические реакции являются следствием сенсибилизации ор­ганизма реципиента к иммуноглобулинам, чаще всего наблюдаются при повторных транфузиях. Клинические проявления: повышение температу­ры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошно­та, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизи­рующие средства, при явлениях сосудистой недостаточности — сосудото-низирующие средства.

Гемотрансфузионные осложнения. При переливании несовмести­мой в антигенном отношении крови развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосуди-стый гемолиз переливаемой крови. Различают 3 степени шока:

I степень - снижение систолического АД до 90 мм.рт.ст.

II степень - снижение систолического АД до 80-70 мм.рт.мт.

III степень - снижение систолического АД ниже 70 мм.рт.ст. В течении гемотрансфузионного шока различают периоды:

1. Собственно гемотрансфузионный шок

2. Период олигурии и анурии

3. Период восстановления диуреза

4. Период выздоровления

Период олигурии характеризуется снижение диуреза, вплоть до анурии, и развитием уремии. Продолжительность этого периода 1,5-2 недели;

Период восстановления диуреза характеризуется полиурией и уменьшением азотемии, продолжительность его 2-3 недели;

Период выздоровления протекает в течение 1-3 месяцев в зависи­мости от тяжести почечной недостаточности.

Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфу­зии после переливания 10-30 мл крови, в конце или в ближайшее время после трансфузии. Больной проявляет беспокойство, жалуется на боль и чувство стеснения за грудиной, боль в пояснице, мышцах, иногда озноб; наблюдаются одышка, затруднение дыхания; лицо гиперемировано, ино­гда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, артери­альное давление снижается. При быстром нарастании симптомов может наступить смерть.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует немед­ленно прекратить переливания и начать интенсивную терапию:

1. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют строфантин, коргликон, при низком АД - норадреналин, в качестве антигистаминных -димедрол, супрастин, вводят кортикостероиды (50-150 мг преднизолона).

2. Для восстановления гемодинамики - реополиглюкин, солевые растворы;

3. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гитдрокарбонат или лактат натрия

4. Для поддержания диуреза - гемодез, лазикс, маннитол

5. Срочно производят двустороннюю паранефральную блокаду

6. Для дыхания дают увлажненный кислород, при дыхательной не­достаточности - ИВЛ

7. Показано раннее проведение плазмообмена с удалением 1500-2000 мл плазмы и заменой ее свежезамороженной плазмой

8. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недос­таточности, прогрессирование уремии служит показанием к гемодиализу, гемосорбции.

Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. При­чиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высо­кая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый ните­видный пульс, резкое снижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Для подтверждения диагноза важное значение имеет бактериологи­ческое исследование крови, оставшейся после переливания.

Лечение предусматривает незамедлительное применения противо-шоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии (реополиг-люкин, гемодез, электролитные растворы, антикоагулянты, цефалоспори-ны).

Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники пе­реливания. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см³ воздуха. Клинические признаки: резкая боль в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение АД. Больные беспокойны, испытывают чувство страха. Исход чаще неблагоприятный. Лечение - проведение сер­дечно-легочной реанимации

Тромбоэмболия при переливании крови происходит в результате эмболии сгустками крови, образовавшимися при ее хранении или тром­бами, оторвавшимися из тромбированной вены при вливании в нее крови. Осложнение протекает по типу воздушной эмболии. При первых призна­ках немедленно прекращают вливание крови, применяют сердечно­сосудистые средсва, фибринолитики, антикоагулянты.

Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больших доз консервированной крови при струйном ее перелива­нии или нагнетании под давлением. Осложнение проявляется одышкой, цианозом, жалобами на боль в правом подреберье, частым малым арит­мичным пульсом, снижение артериального и повышением венозного дав­ления. При признаках перегрузки сердца вливание следует прекратить, произвести кровопускание в количестве 200-300 мл и ввести сердечные средства, 10% хлорид кальция.

Нитратная интоксикация развивается при массивной гемотранс-фузии. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг. Симптомы: тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмия. В тяжелых случаях присоединяются расширение зрачков, отек легких и мозга. Для предупреждения цитратной интоксикации необходимо на каждые 500 мл консервированной крови вводить 5 мл 10% раствора хлорида кальция.

Синдром гомологичной крови развивается при массивной гемо-трансфузии крови от нескольких доноров. Клинические признаки: блед­ность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс, артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные мелкопузырчатые влажные хрипы. Отме­чается падение гематокрита, резкое уменьшение ОЦК. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.