Лапроскопическая аппендэктомия

В последние годы во многих клиниках используются лапароскопические способы аппендэктомии, Операция производится под общим обезболиванием. Бригада состоит из двух врачей: хирурга и ассистента.

Первый троакар для лапароскопа вводится в брюшную полость через разрез кожи у нижнего края пупка.В брюшную полость вводится лапароскоп. Прежде всего, производится лапароскопия, целью которой является подтверждение диагноза острого аппендицита, характер изменений в червеобразном отростке, наличие и выраженность спаечного процесса, наличие осложнений. Оценивается возможность и целесообразость выполнения лапароскопической аппендэктомии.

Если принято решение о необходимости выполнения лапароскопической операции, в брюшную полость вводят еще 3 троакара: в правое подреберье 10 мм троакар для работы зажимом Бебкокка, клипаппликатором. Если предполагается использовать сшивающие аппараты, то в этой точке вводится 12 мм троакар; в левой подвздошной области – 5 мм троакар для биполярного зажима, ножниц.

Ориентируясь на купол слепой кишки и смещая его, отводят большой сальник и выводят в поле зрения червеобразный отросток. Зажимом Бебкокка червеобразный отросток захватывается за основание таким образом, чтобы смыкающиеся поверхности браншей инструмента располагались у брыжеечной части отростка, а основание отростка в желобоватой части инструмента. Такая фиксация отростка позволяет свободно манипулировать им, не повреждая его стенок и брыжейки. Мягким зажимом, введенным через просвет троакара в правой подвздошной области захватывают край брыжейки червеобразного отростка у верхушки. Растягивая отросток между зажимами червеобразный отросток смещают к передней брюшой стенке и размещают и располагают его в стороне от подлежащих органов, чем обеспечивается безопасная работа коагулятором и ножницами. Затем приступают к коагуляции и пересечению брыжейки. При этом используется только биполярная коагуляция, которая обеспечивает надежный гемостатический эффект. Коагуляцию проводят от свободного края брыжейки отростка ближе к отростку, чтобы не повредить окружающие органы. Если брыжейка отростка инфильтрирована, то коагуляция производится по частям. Пересечение коагулированных тканей осуществляется в средней части образовавшегося струпа, ближе к отростку. Если ствол артерии крупный и расположен близко от слепой кишки, производится клипирование его.

При мобильной брыжейке отростка его расположение в брюшной полости не усложняет операции. При короткой брыжейке в зону коагуляции может попасть стенка слепой кишки и от лапароскопического метода приходится отказаться.

После того, как отросток выделен полностью, его основание отдавливается зажимом у стенки слепой кишки. Далее, на отжатое место накладывается клипс или эндопетля, на расстоянии около 2 мм накладывается еще одна клипса или эндопетля. Третья эндопетля или клипса накладывается на расстоянии 3-5мм от второй и отросток пересекается между ними, а его культя обрабатывается настойкой йода. Если червеобразный отросток инфильтрирован, то после отсечения слизистая может пролабировать за пределы стенок. В таком случае ее целесообразно коагулировать кратковременным прикосновением биполярного зажима. Значительно проще и удобней удалить червеобразный отросток с помощью сшивающих аппаратов.

Вне зависимости от способа обработки культи, отсеченный червеобразный отросток удерживается зажимом в свободной брюшной полости в подвешенном состоянии. Через 10 – мм порт в правом подреберье вводится специальный или приспособленный (отрезанный от медицинской перчатки палец или презерватив) контейнер, в который помещается червеобразный отросток, после чего он извлекается из брюшной полости.

После извлечения отростка производится осмотр области операции, проверяется надежность гемостаза и качество обработки культи отростка. Кожные ранки ушиваются.

Лапароскопическая аппендэктомия считается показанной в случаях, когда диагноз острого аппендицита устанавливается в процессе диагностической лапароскопии, и у больных с повышенным риском раневых послеоперационных осложнений.

Абсолютным противопоказанием к лапароскопическому способу выполнения аппендэктомии являются сопутствующие заболевания, не позволяющие повышать внутрибрюшное давление и наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

После операции (обычной аппендэктомии) больному назначаются обезболивающие, активные движения с первого дня, холод на рану в первые сутки периодически по 20 минут. Иногда наблюдается задержка мочеиспускания. Если это не связано с заболеванием предстательной железы у мужчин, когда требуется вмешательство уролога, можно дать обезболивающее, применить тепло на область мочевого пузыря, разрешить встать. Если это не помогает, моча выводится с помощью катетера.

После операции особых ограничений диеты не делается. В первые сутки можно пить чай, минеральную воду без газа. Затем назначается механически щадящая диета, с 6-го дня – общий стол. Вставать и ходить больному разрешается через сутки. Швы снимают на 6 – 7 сутки, больной выписывается на 7 – 8 сутки после операции.

При тяжелых формах аппендицита в трубки вводится диоксидин по 10 мл 1% раствора 2 раза в день в течение 3 – 4 дней. На 4-й день трубки удаляются. Дренажи из резиновых перчаток с 3 – 4 дня подтягиваются и удаляются на 6 – 7 сутки.

Если больной оперирован по поводу перфоративного аппендицита и разлитого перитонита в послеоперационном периоде проводится интенсивная антибактериальная терапия. Назначается диоксидин по 30 мл 1% раствора 2 раза в сутки внутривенно, метрогил, цефалоспорины. После определения чувствительности флоры к антибиотикам препараты можно поменять или добавить антибиотики, к которым флора чувствительна.

В первые дни показано назначение обезболивающих препаратов. Больному необходимо вводить в сутки не менее 2 – 3 л жидкости в виде растворов Рингера, физиологического раствора, 5% раствора глюкозы. Показаны белковые кровезаменители.

При рвоте вводится зонд в желудок (2 – 3 раза в сутки или постоянно). При запущенных формах перитонита проводится интубация тонкого кишечника зондом, через который можно промывать кишечник. Зонд удаляется после восстановления перистальтики. Для устранения пареза кишечника назначается прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия внутривенно, гипертонические клизмы. С целью дезинтоксикации назначаются гемодез, реополиглюкин. В микроирригаторы вводится диоксидин по 10 – 15 мл 1% раствора 2 – 3 раза в сутки.

После выписки из стационара больной направляется на амбулаторное лечение, продолжительность которого зависит от тяжести заболевания, послеоперационного течения. При отсутствии осложнений длительность амбулаторного лечения - 10 – 12 дней.