Лечение желтухи новорожденных

При развитии физиологической желтухи у новорожденного лечение не требуется. При повышении уровня билирубина в крови у новорожденного ребенка выше указанных норм и, соответственно, развитии патологической желтухи, проводится лечение специальной лампой для ускорения выведения билирубина в крови, а также назначается прием фенобарбитала для активации ферментов участвующих в процессе конъюгации билирубина

28. Клиническая лабораторная диагностика болезней легких у новорожденных Методика обследования больных с врожденными пороками легких

В качестве диагностических критериев для диагностики врожденных заболеваний

легких у детей используются клинико-анамнестические, радиологические, рентгено-

радиоизотопные, функциональные, бронхологические, лабораторные и

патоморфологические методы исследования.

Обследование больного начинается с выяснения жалоб и анамнеза заболевания,

которые в большинстве случаев позволяют уже при поступлении больного в стационар

составить план дальнейшего объективного исследования. При сборе анамнеза особенно

тщательно устанавливается хронологическая последовательность развития болезни

( внезапное или постепенное), время появления первых признаков заболевания, частоту

обострений, дальнейшее течение заболевания, проводимое лечение и его эффективность. В

процессе сбора анамнеза обращается внимание на состав семьи, условия труда и быта,

болезни органов дыхания у родственников, наличие профессиональной вредности и

факторов облучения у родителей, вредные привычки, перенесенные заболевания и др.

Клинические исследования у детей по сравнению с таковыми у взрослых имеет

ряд своеобразных черт, особенно в раннем периоде. Необходимо выяснить возможную

наследственную отягощенность у родителей и других детей, частоту и вид наследственной

(врожденной) патологии. Не менее важен анамнез периода беременности и родового

периода у матери. Ведущим фактором в диагностике поражения легких и его характерных

особенностей являются сведения о периоде новорожденности. У больных изучаются

жалобы, учитывается характер и количество мокроты, боли в грудной клетке, наличие или

отсутствие одышки, кровохарканья и степень их проявления.

При объективном обследовании обращается внимание на общее состояние,

физическое развитие, цвет кожных покровов, наличие цианоза, степень деформации

грудной клетки, равномерное участие ее в акте дыхания, выраженность признаков

хронической гипоксии [145].

При аускультации и перкуссии определяется характер дыхания, выявляется

наличие или отсутствие хрипов, изменение легочного звука, смещение органов

средостения, изменение голосового дрожания. Выявляются сопутствующие пороки

развития других органов и систем.

Лабораторные исследования заключаются в выполнении клинического анализа

крови, общего анализа мочи, общего анализа мокроты на флору и чувствительность к

антибиотикам, в исследовании общего белка крови и его фракций, мочевины, печеночных

проб, электролитов, кислотно-щелочного состояния (КЩС), газового состава крови,

коагулограммы и антитриптической активности крови. 15

Полипозиционные рентгенограммы, с которых начинается обследование

больного позволяют:

1) оценить конституционные особенности грудной клетки и ее симметричность; степень

воздушности легочной ткани в целом и в отдельных участках легких, характер и состояние

легочного рисунка, структурность корней легких, объем пораженного и здорового легкого,

величину долей;

положение, величину и конфигурацию органов средостения; ширину просвета трахеи и

главных бронхов и их положение;

состояние и положение куполов диафрагмы и состояние реберно-диафрагмальных и

кардио-диафрагмальных синусов выявить воспалительные процессы в легких и их

ориентировочную локализацию и распространенность, плевральные изменения,

изменения лимфатических узлов, вызывающие те или иные респираторные симптомы или

связанные с ними.

2) констатировать динамику патологического процесса в тех случаях, когда необходимо

было проследить за эффективностью лечения;

3) уточнить необходимость дальнейших исследований и выработать их план. Основное

назначение обзорных рентгенограмм при этом заключается в выборе наиболее

целесообразного для каждого конкретного случая метода рентгенографии или томографии.

Томографическое исследование не бывает стандартным и зависит от конкретных

диагностических задач. Особенно велика роль томографии при пороках

трахеобронхиального дерева, легочных сепарациях, и артериовенозных аневризмах.

Основными методами бронхологической диагностики является

трахеобронхоскопия(ТБС) и бронхография (БГ). Их использование позволяет

значительно расширить представления о патологических процессах в бронхах, облегчает

диагностику большинства пороков развития легких [29, 58, 81].

Бронхоскопия является обязательным звеном в комплексном обследовании

больных. В практике используется как ригидная бронхоскопия так и фибрбронхоскопия.

При оценке эндоскопической картины у детей с пороками развития легких

учитываются следующие признак: анатомическая локализация процесса, степень развития

трахеобронхиального дерева, диаметр и конфигурация трахеи и бронхов, кровоточивость

слизистой бронхов при инструментальной пальпации, вид и подвижность шпор и устьев

сегментарных бронхов; вид сосудистого рисунка слизистой оболочки; дистония трахеи и

бронхов; характер расположения и строения хрящевых колец.

Бронхография – основной диагностический метод, позволяющий изучить

анатомо-морфологические изменения трахеобронхиального дерева; выявить уровень

недоразвития бронхиального дерева:, диагностировать органические поражения бронхов,

их локализацию и распространенность, это играет решающее значение в выборе объема

оперативного вмешательства. Перед выполнением (БГ) большое внимание уделяется

количеству выделяемой мокроты

Уменьшению количества выделяемой мокроты способствуют санационные (БС),

постуральный дренаж, эндотрахеальные вливания растворов антибиотиков, ультразвуковые

ингаляции, введение протеолитических ферментов, бронхолитических средств,

внутритканевой электрофорез, лазеротерапия и др. (БГ) никогда не является первым

исследованием в ряде диагностических мероприятий и до ее применения со времени

поступления больного в отделение проходит не менее 5-7 дней. В большинстве случаев

этого времени достаточно для подготовки к (БГ). Во всех случаях (БГ) проводится только

после тщательной санации трахеобронхиального дерева. Наиболее предпочтительными для

выполнения БГ у детей являются водорастворимые контрастные вещества. Они

обеспечивают хорошее контрастирование бронхиальных ветвей вплоть до «плаща» легкого,

а их быстрая элиминация позволяет избежать осложнений (обострение бронхолегочного

процесса) и дает возможность повторных манипуляций, через короткий промежуток времени. Детям БГ проводится только под наркозом. Для интубации применяются

релаксанты деполяризующего типа из расчета 2-3 мг на кг массы. Заполнение бронхов

контрастом, последующая рентгенография, аспирация контраста из бронхов

осуществляется в момент апноэ. При одновременном контрастировании бронхов обоих

легких производится 3 рентгенограммы: одна в прямой проекции с дорсовентральным

ходом луча; 2 другие – в 1 и 2 нестандартных косых положениях больного позволяют

правильно судить о состоянии бронхиального дерева, так как в этих проекциях исключается

наложение бронхов. Целесообразно сочетание БС с БГ под наркозом. Преимущество этого

метода заключается в предварительном осмотре бронхов и тщательном их туалете, что

облегчает проникновение контрастного вещества в периферические отделы легкого.

Противопоказаниями к проведению (БГ) являются обострения бронхолегочного процесса,

повышение температуры, тяжелое общее состояние.

С целью изучения анатомо-функционального состояния сосудов малого круга

кровообращения и выявления врожденной сосудистой патологии при пороках развития

бронхолегочной системы проводится контрастное рентгенологическое исследование

сосудов легких – агиопульмонография (АПГ). Необходимость исследования сосудов

малого круга кровообращения обусловлена тем, что изменения, развивающиеся в легких

при врожденных аномалиях и пороках развития, не всегда одинаковы и могут быть

изолированными. Показания к применению этого метода ограничены:

1) выявление изменений в системе сосудов малого круга кровообращения, главным образом

при синдроме «сверхпрозрачного легкого», недоразвитие легкого, кистозных формах

пороков; 2) подтверждение врожденных пороков сосудистого русла легких и определение

метода хирургической коррекции; 3) оценка состояния функционального кровотока в

отдельных сегментах для уточнения объема предстоящей резекции легких.

Техника проведения АПГ стандартна. Для контрастирования сосудистого русла используют

кардиотраст, хиктраст, омниопак и др. В зависимости от целей исследования контрастное

вещество вводят в ствол легочной артерии, ее правую или левую ветви, сегментарные

сосуды, при этом выполняют общую или селективную АПГ. Снимки делают одновременно

в двух проекциях. Гемодинамику малого круга кровообращения изучают во время

зондирования правых отделов сердца и легочной артерии для выполнения АПГ.

Трансторакальное ультроазвуковое исследование (ТУИ) проводят в соответствии

со стандартными анатомо-топографическими ориентирами ( парастернальная, средне-

ключичная, подмышечная, лопаточная и паравертебральные линии). Исследованию

предшествует изучение данных полипозиционной рентгенографии для определения зоны

локализации патологического образования в грудной клетке, диафрагме. Зону патологических изменений исследуют в продольном и поперечном сечениях, добиваясь

оптимальной визуализации изучаемого объекта. Ультразвуковую картину на стороне

поражения сравнивают с изображением аналогичного отдела противоположенной стороны,

оценивая локализацию измененного участка, размеры, контуры, эхогенность, эхоструктуру,

а при ее неоднородности – распределение и характер включений, дыхательную

подвижность, отношение к соседним органам, состояние плевральной полости. При

обнаружении трубчатых структур определяли наличие кровотока с помощью импульсной

доплерографии.

Накопление опытакомпъютерной томографии ( КТ) при исследовании легких и

средостения позволяют определить ряд важнейших преимуществ этого метода

применительно к патологическим процессам указанных отделов. КТ дает возможность

уточнить анатомическое строение патологического образования и оценить его плотность.

С использованием шкалы плотности Хоунсфилда определяются критерии, которые

позволяют классифицировать патологические тенеобразования в легких и средостении по

их плотности: жировые, сосудистые, водяные, воздушные и твердые затемнения. При

использовании специальной компъютерной программы ( КТ с высокой разрешающей17

способностью) получают детальную картину патологических образований в легких и

средостении и диффузных изменений паренхимы.