Правила вимірювання артеріального тиску
(рекомендації ВООЗ, 1996; Американської асоціації серця, 1993 і Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії, 2004).
Загальні правила
• АТ вимірюють після 5-хвилинного відпочинку пацієнта, який сидить на кріслі; рука оголена і лежить на столі (або підставці) так, щоб середина плеча, куди накладається манжетка, знаходилась на рівні серця; спина розташована паралельно спинці крісла; рука має бути нічим не стиснена тому, що це занижує отримані результати.
• При первинному вимірюванні АТ, особливо у пацієнтів віком старше 65 років, у тих, що отримують антигіпертензивну терапію, у хворих на цукровий діабет, необхідно оцінити постуральну (ортостатичну) реакцію шляхом вимірювання АТ після 5-хвилинного перебування в горизонтальному положенні, а потім після переміщення його у вертикальне положення і ще раз – через 3-5-хв (стоячи). В нормі при переміщенні у вертикальне положення САТ знижується, а ДАТ підвищується. У осіб старшого віку часто спостерігається суттєве зниження САТ (на 20 мм рт. ст. і більше), особливо у тих, у кого АТ в горизонтальному положенні був підвищеним. Ортостатичною гіпотензією вважається зниження АТ при переході з горизонтального положення у вертикальне на ≥ 20 мм рт. ст.
Умови для вимірювання АТ:
• Атмосфера повинна бути спокійною.
• Напротязі 30 хв, перед вимірювання, пацієнт не повинен палити цигарки або споживати каву.
• Не повинно бути екзогенної адренергічної стимуляції (наприклад, використання назальних симпатоміметиків).
Обладнання для вимірювання АТ:
• Манжета (внутрішня гумова манжета (балон) повинна охоплювати не менше 80% окружності плеча і покривати 2/3 його довжини).
• Манометр. Використовують ртутний або відкалібрований анероїдний, або електронний манометр. Для вимірювання АТ у маленьких дітей використовують метод Доплера.
Методика вимірювання АТ:
• Манжету треба розташувати по середені плеча на рівні серця, щоб її нижній край знаходився на 2-2,5 см вище ліктьової ямки, а між манжетою і поверхнею плеча проходив палець.
•Спочатку слід визначити рівень CAT пальпаторним методом. Для цього необхідно визначити пульс на a.radialis і потім швидко напомпувати повітря в манжету до 70 мм рт.ст. Далі необхідно напомповувати по 10 мм рт.ст. до значення, при якому зникає пульсація на a.radialis. Той показник, при якому вона з'являється знову під час випускання повітря, відповідає CAT. Такий пальпаторний метод визначення допомагає уникнути помилки, пов'язаної з “аускультативним провалом” (зникненням тонів Короткова відразу після першої появи).
• Повторно напомпувати повітря до значення тиску на 20-30 мм рт. ст. вище САТ (яке було визначене пальпаторно).
• Випускають повітря із швидкістю 2 мм рт. ст. в 1 с (сповільнення декомпресії – занижує АТ).
• Відмітити І фазу тонів Короткова (їх появу) і V фазу (зникнення). У дітей і вагітних, у тих випадках коли тони вислуховуються до кінця вимірювання, можна використати 1V фазу (ослаблення тонів).
• Зразу записати САТ і ДАТ, заокругливши цифри до 2 мм рт. ст.
Вимірювання треба проводити не менше двох раз з інтервалом 2-3 хв. Якщо показники розходяться більше ніж на 5 мм рт. ст., необхідно виконати додаткове вимірювання,поки результати двох з них співпадуть.
Для того, щоб поставити або виключити діагноз АГ, необхідно провести мінімум три вимірювання з інтервалом не менше одного тиждня, окрім випадків дуже високого АТ (САТ 210 мм рт. ст. і вище або ДАТ 120 мм рт. ст. і вище). При першому вимірюванні слід визначити АТ на двох руках. Якщо показники відрізняються, треба брати до уваги більш вищі з них. Асиметрія АТ на руках більше 10-20 мм рт. ст. спостерігається у осіб з односторонніми м’язево-скелетними аномаліями, вродженими вадами серця, захворюваннями периферійних артерій (зокрема, при обструкції підключичної артерії), ниркових артерій.
Якщо АТ при вимірюванні на руках підвищений, потрібно виміряти АТ на обох руках, особливо, коли пацієнт молодший 30 років.
Особливу увагу потрібно звернути на довжину та ширину манжети, а точніше – гумового балону, що знаходиться всередині. Якщо внутрішня гумова манжета надто велика для руки, показники АТ будуть занижені, а якщо надто мала – підвищений. Довжина манжети для дітей повинна бути такою, щоб вона повністю (на 100%) охоплювала плече, а у дорослих вона повинна покривати не менше 80% окружності плеча.
Ширина манжети повинна складати 40% окружності плеча. Використання надто вузької або короткої манжети приводить до підвищення показників АТ, а широкої та великої – до заниження. Для дорослих підходить манжета шириною 12 см. ВООЗ (1999). Британське товариство з гіпертензії рекомендує використовувати стандартну манжету шириною 12-13 см та довжиною 35 см для дорослих, у яких окружність плеча не більше 42 см. Для людей з товстими руками можна використовувати широку “стегнову” манжету або вимірювати АТ не в проекції плечевої, а променевої артерії, накладаючи манжетку на передпліччя.
Визначення АТ у деяких людей є непростою процедурою. Зокрема, у осіб старшого віку із склерозованими, кальцинованими артеріями. САТ у таких осіб може виявлятись підвищеним, оскільки балон не достатньо стискає ригідну (склерозовану) артерію. Іноді променева артерія легко пальпується й тоді коли манжета достатньо наповнена повітрям і притискає її (позитивний симптом Ослера). В даному випадку можна помилково діагностувати АГ, отримавши показник САТ на рівні 250-300 мм рт. ст., при тому, що його справжнє значення не перевищує 130-140 мм рт. ст. Ймовірність псевдогіпертензії можна запідозрити в тих випадках, коли не дивлячись на високі значення АТ, немає ознак ураження органів-мішеней, тобто, змін на очному дні або ГЛШ.
Симптом Ослера: пульс на променевій артерії пальпується й після того, як балон перетиснув плечеву артерію.
Вимірювання АТ на стегні потрібно проводити усім молодим особам для виключення коактації аорти (при якій тиск на плечових артеріях вищий, ніж на стегнових). Протягом вимірювання пацієнт лежить обличчям вниз; тони вислуховуються в підколінній ямці. В нормі САТ вищий, а ДАТ дещо нижчий при вимірюванні на стегні, ніж на руці, що пов’язано з відмінностями в контурі пульсової хвилі.
Прилади для вимірювання АТ. Для непрямого вимірювання АТ використовують декілька типів приладів: ртутні, анероїдні та напівавтоматичні або автоматичні електронні манометри.
Ртутні манометри найбільш точні та найменш піддаються декалібровці, в порівнянні з іншими. У зв’язку з токсичністю ртуті їх потрібно використовувати обережно: не користуватись в місцях, де є ймовірність їх пошкодження та витікання ртуті, наприклад в автомобілі.
Анероїдні манометри на даний час використовуються найбільш широко. Вони дозволяють точно виміряти АТ, якщо правильно відкалібровані. Однак, вони легко піддаються механічним пошкодженням, у зв’язку з чим дають похибку показниів. Анероїдні манометри потрібно калібрувати кожні 6 місяців. Це здійснюється шляхом з’єднання анероїдного та ртутного манометрів через Y–подібну трубку. У випадках порушення калібровки показники АТ, як правило, занижуються.
Анероїдні манометри прості у використанні та найбільш дешеві. Однак вони не використовуються у осіб з порушеною функцією кисті або із зниженням слуху.
Електронні манометри найбільш пристосованні для вимірювання АТ в домашніх умовах. В основі вимірювання АТ за допомогою автоматичного або напівавтоматичного електронного манометра лежить аускультативний або осцилометричний метод. Останній базується на визначенні осциляцій артерії дистальніше манжети, які з’являються, коли з манжети випускають повітря. Осцилляції починаються на рівні САТ і досягають найбільшої амплітуди на рівні середнього АТ. ДАТ при такому вимірюванні є розрахунковою величиною:вираховується з систолічного та середнього АТ. Електронні манометри також використовують в клінічній практиці. Їх показники потрібно періодично перевіряти за допомогою ртутного манометра Значення АТ, які отримані при використанні електронного манометра дещо відрізняються від даних ртутного манометра: як правило, цифри САТ занижуються (в середньому на 4 мм рт. ст.), а ДАТ – підвищуються (на 2 мм рт. ст.). Різниця в даних САТ збільшується при вимірюванні АТ в горизонтальному положенні: при цьому значення САТ, отримані за допомогою електронного приладу на 7 мм рт. ст. нижчі, ніж при вимірюванні ртутним манометром. У зв’язку з цим електронні манометри не слід використовувати для визначення ортостатичної реакції пацієнта.
Для вимірювання АТ на передпліччі потрібне акуратне накладання манжети, відповідне положення руки пацієнта (датчик на рівні серця) і дотримання стандартних умов при повторних вимірюваннях.
Розроблені та вже є в продажі електронні вимірювачі АТ на пальці. Вони працюють за принципом оклюзійної плетизмографії. Їх можна використовувати для тривалого моніторування АТ в строго контрольованих умовах, але вони не дають достовірних результатів при епізодичних вимірюваннях АТ.
Помилки при вимірюванні АТ. Артеріальний тиск – це дуже варіабельна величина. На його рівень можуть впливати такі основні фактори:
• Зовнішні, пов’язані з похибкою вимірювання;
• Біологічні, зумовлені коливаннями АТ, які характерні для даної особи.
Серед найбільш частих причин помилок – звичка вимірювати АТ з точністю до 5 або 10 мм рт. ст., тоді, як шкала будь-якого приладу дозволяє визначити АТ з точністю до 2 мм. рт. ст. Як правило, це приводить до заниження отриманих даних, оскільки, враховуються більш низькі 5 або 10 мм рт. ст. Ще одна причина заниження показників АТ – недооцінка “аускультативного провалу”, що відбувається, коли лікар нехтує попереднім пальпаторним визначенням АТ. Якщо рука пацієнта встановлена на надто високому столі або підставці (тобто манжета знаходиться вище рівня серця), отриманий результат буде занижний, а, якщо на надто низькому – підвищений. Показник АТ підвищується також при використанні вузької манжети, не точному накладаненні на плече (центр гумової манжети зміщений в сторону від артерії або манжета накладена надто низько). Якщо спина або рука напружені (немає опори), значення АТ також можуть бути підвищеними до 10 мм рт. ст через ізометричне напруження тулуба та руки.
На рівень АТ впливає тривалість періоду відочинку: занадто короткий (менше 5 хв) – призводить до підвищення значень АТ, надто довгий (більше 25 хв) – до заниження. АТ може підвищуватись на 10-15 мм рт. ст під час розмови. Паління також викликає підвищення АТ, що триває від 15 до 30 хв, це пов’язано з вивільненням норадреналіну з нервових закінчень. Однак, у осіб що палять, АТ нижчий. Проте, часте паління обумовлює багаторазове підвищеня АТ напротязі дня, що є факором ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Вживання кави також підвищує АТ, однак ,якщо це відбувається регулярно, розвивиється тахіфілаксія – відсутність реакції АТ на випиту каву. Вживання алкоголю підвищує АТ через 6-8 годин.
Слід відмітити, що цілий ряд факторів суттєво не впливають на результати вимірювання АТ: наявність тонкого рукава під манжетою; час вимірювання АТ на протязі робочого дня; температура повітря в приміщенні.
Біологічні коливання АТ можуть бути випадковими або систематичними. Випадкові коливання АТ (його підвищення) відбуваються у відповідь на біль, тривогу, іноді на саму процедуру вимірювання АТ лікарем або медсестрою (“ефект білого халату” – “офісна гіпертензія”). Систематичні коливання АТ пов’язані з часом доби (вдень вище, ніж вночі), порою року (зимою вище, ніж влітку, особливо у худощавих), станом організму (відпочинок чи фізична активність).
У здорових людей рівень АТ найбільш високий напротязі робочого дня і знижується до найбільш низьких значень під час сну. В ранні ранкові години, після пробудження, спостерігається значне підвищення АТ, що супроводжується активізацією нейроендокринних систем, які регулюють його. Коливання АТ напротязі доби, тобто його варіабельність, є фактором, що призводить до ураження органів-мішеней і розвитку ускладнень зі сторони серцево-судинної системи. Нормальним вважається тиск від ≤ 120/80 до139/89 мм.т.ст. [тиск у лівому шлуночку та аорті в нормі коливається в межах 100/70 мм.рт.ст., лівому передсерді – 8/2 мм.рт.ст., у правому передсерді 5/0 мм.рт.ст., правому шлуночку-25/0-2 мм.рт.ст., легеневі артерії -25/8 мм.рт.ст.]
Мал. 3. Варіанти добового профілю АТ:
• “DIPPER” - пацієнти з нормальним зниженням АТ вночі:
зниження АТ вночі складає 10-20% (ДІ) денних рівнів.Спостерігається у 52-82% хворих на артеріальну гіпертензію.
• “NON-DIPPER” - пацієнти з недостатнім зниженням АТ вночі:
зниження АТ вночі є меншим 10% (ДІ) денних рівнів. Спостерігається у 16-26% хворих на артеріальну гіпертензію.
• “OVER-DIPPER” - пацієнти з надмірним падінням АТ вночі:
зниження АТ вночі є більшим ніж 20% (ДІ) денних рівнів. Спостерігається у 19% хворих на артеріальну гіпертензію.
• “NIGHT-PEAKER” - пацієнти з нічною гіпертонією:
показники АТ вночі перевищують денні. Спостерігається у 3% хворих на артеріальну гіпертензію.
Самовимірювання АТ. При вимірюванні в лікувальних закладах АТ підвищується у більшості пацієнтів. Уникнути цього дозволяє вимірювання АТ в домашніх умовах (самовимірювання) і цілодобове амбулаторне моніторування АТ. Значення АТ при самовимірюванні наближені до тих, які отримують при амбулаторному цілодобовому моніторуванні, однак самовимірювання не дозволяє оцінити рівнь АТ в нічний час. Вважають, що для встановлення діагнозу АГ самовимірювання АТ можна використовувати настільки ж ефективно, як і амбулаторне моніторування. При цьому слід зауважити, що рівні АТ, отримані при вимірюванні в домашніх умовах, нижчі, ніж при вимірюванні лікарем: тиск 125/80 мм рт. ст., виміряний дома, відповідає тиску 140/90 мм рт. ст. в лікувальному закладі (ВООЗ, 1999; УКТ, 2004). Загальноприйнятої норми для значеня АТ, отриманого при домашньому вимірюванні немає, однак для цього можна використовувати значення ≤ 125/80 мм рт. ст.
Основні переваги самовимірювання АТ:
• дозволяє уникнути пресорної відповіді на вимірювання АТ лікарем (медсестрою), що спостерігається у 15-20% хворих з АГ.
• більш зручне для оцінки ефективності луківання, ніж вимірювання у поліклініці; звільняє від багаточисельних візитів до лікаря або медсестри; дозволяє встановити зв’язок між часом прийому препарату і рівнем АТ та оцінити тривалість антигіпертензивного ефекту.
• сприяє усвідомленню хворим свого стану, що заставляє його лікуватись більш акуратно та тривало.
Основні показання для самовимірювання АТ:
• виявити короткочасне підвищення АТ, що може вказувати на початкову фазу АГ;
• ідентифікувати “гіпертензію білого халату” або “офісну гіпертензію” ;
• визначити звичний для даної особи рівень АТ;
• оцінити адекватність лікування, виявити періоди слабкого контролю АТ (його недостатнє зниження);
• оцінити зв’язок побічних ефектів з лікуванням;
• покращити усвідомлення хворим свого стану і необхідності взаємодії з лікарем;
Для самовимірювання АТ рекомендуємо використовувати автоматичні прилади. Оцінка електронних вимірювачів АТ в США (1996) дала наступні результати. З 15 напівавтоматичних моделей найкращими визнані: AND UA-767, Omron HEM-711, Omron HEX 712C, Sunbean 7652. Серед автоматичних моделей: AND UA-702, Omron HEM 412C, Lumiscope 1065, Sunmark 144. Кращою моделлю для вимірювання АТ на зап’ясті рахується Omron HEM-605. Електронні Вимірювачі АТ на пальці визнані непридатними.
Артеріальний тиск при фізичних навантаженнях. Вимірювання АТ під час фізичного навантаження становить певні труднощі, оскільки, шуми, які виникають при цьому, знаходяться в тому ж частотному діапазоні, що й тони Короткова, і, можуть впливати на аускультацію останніх. Більш точний прямий метод вимірювання АТ пов’язаний з катетеризацією артерії і тому непридатний для рутинного обстеження ні в спокою, ні при навантаженні. У зв’язку з цим, не дивлячись на похибки аускультативного методу, його використовують для оцінки АТ при фізичних навантаженнях. Деякі автори рекомендують використовувати поряд з аускультативним, пальпаторний метод визначення САТ, при якому сторонні шуми не мають значення.
При фізичному навантаженні виникають гемодинамічні реакції, зумовлені посиленням метаболізму в робочих скелетних м’язах і спрямовані на покращення їх перфузії. Це досягається за допомогою збільшення хвилинного об’єму крові, який, в свою чергу, збільшується в результаті підвищення ЧСС і, в меншій мірі, ударного об’єму серця. Загальний судинний опір при цьому знижується, що є результатом вазодилатації, зумовленої метаболічними процесами в скелетних м’язах. Нормальна відповідь АТ на фізичне навантаження полягає у підвищенні САТ і зниженні ДАТ. Один з варіантів нормальної відповіді є відсутність суттєвих змін ДАТ. Більшість досліджень вважають, що навантаження силою 100Вт у осіб з нормотензією повинно викликати підвищення АТ не більше ніж 200/100 мм рт. ст. Це значення є верхньою межею нормального АТ при навантаженні вказаної потужності. Напротязі 4 хв після навантаження САТ повертається до початкового; ДАТ нормалізується швидше – напротязі однієї хвилини. Реакцію відновлення АТ вважають нормальною, якщо на 5-ій хвлині після навантаження АТ становить не більше 140/90 мм рт. ст.
Для хворих на АГ характерне більш суттєве підвищення АТ – як систолічного, так і діастолічного. Якщо у здорових осіб підвищення ДАТ обмежується одиницями, то у хворих на АГ при навантаженні воно становить 120-130 мм рт. ст. і більше, що відображає неспроможність резистивних судин реагувати на метаболічні зміни, зумовлені навантаженням. Іншими словами, загальний периферійний судинний опір у хворих із стабільною АГ підвищений не тільки в спокою, але й при фізичному навантаженні. У хворих на АГ на початковій стадії захворювання навантаження не завжди супроводжує підвищення ДАТ, тото реакція може бути такою як і у здорових осіб. Характер реакції АТ на фізичне навантаження розглядається як прогностичний критерій прогресування АГ в подальшому. За даними I.-W.Franz (1998), який обстежував 475 чоловіків напротязі 3, 8 років, прогресування АГ відмічалось у 97% осіб з високим АТ при навантаженні і тільки у 32% з нормальною реакцією АТ на навантаження.
Вважають, що рівень САТ при фізичному навантаженні є незалежним фактором ризику смертності по причині захворювань серцево-судинної системи і смертності з приводу інфаркту міокарду. Ймовірно, це зумовлено тим, що найбільш значне підвищення САТ при навантаженні відображає найбільш важкі форми АГ.
Окрім зв’язку САТ при фізичному навантаженні із смертністю внаслідок захворювань серцево-судинної системи спостерігається його прямий зв’язок з факторами ризику розвитку ІХС: вмістом у сироватці крові загального холестерину, триацилгліцеринів та індексом маси тіла. Зворотній зв’язок прослідковіється між АТ при навантажнні і толерантністю до глюкози. Таким чином, метаболічні зміни, характерні для хворих з високим АТ в спокої, спостерігаються і у осіб з високим АТ при фізичному навантаженні.
Таблиця 1.