2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Цефтриаксон по 1 г кожні 8 год в/венно краплинно або амоксицилін клавуланова кислота (аугментин) по 2,4 г в/венно краплинно кожні 12 годин в поєднанні з еритроміцином або сучасним макролідом (азитроміцин, кларитроміцин, спіроміцин, рокситроміцин). [ Азитроміцин (сумамед) призначають по 500 мг 2 рази на добу всередину у першу добу і по 250 мг 1 раз на добу з 2 по 5 добу. Спіраміцин(роваміцин) призначають всередину по 3 млн ОД 3 рази на добу упродовж 10 днів. Рокситроміцин (рулід) рекомендують по 300 мг 2 рази на добу упродовж 7-10 днів. Кларитроміцин (клацид) призначають по 500 мг на добу в/венно упродовж 10 днів]. Альтернативні засоби: левофлоксацин по 4 г в/венно 2 рази на добу або гатифлоксацин - по 400 мг на добу в/венно в поєднанні з цефтриаксоном.

Якщо збудником захворювання виявиться P. Aeruginosa, то такому хворому призначається ципрофлоксацин в поєднанні з цефтазидимом або амікацином, або меронемом.

Середня тривалість антибіотикотерапії від 7-10 днів.

2.2.Преднізолон – 3 мг/кг/добу, внутрішньовенно струменево;

2.3.Ацетилсаліцилова кислота (ацелізин) – 1 г х 2 рази на добу внутрішньом’язево;

2.4.Дофамін 2-4 мкг/кг/хв внутрішньовенно краплинно(до стабілізації гемодинаміки й тиску крові);

2.5.Оксигенований перфторан (2 мл/кг маси тіла) внутрішньовеено краплинно;

2.6.Пентоксифілін – 2 мл 5% розчину у 100 мл 0,9% натрію хлориду внутрішньовенно краплинно;

2.7. Глюкозо-інсулін-калієва суміш (Sol.Glucosae 5% - 200,0 мл + Insulini 6 ОД + Sol.Panangini – 20,0) внутрішньовенно краплинно.

2.8. Лазолван – внутрішньом'язево по 2 мл 0,75% розчину кожні 6 годин.

Ситуаційна задача 2.30.

Хворий В., 23 років, виписаний з терапевтичного відділу центральної районної лікарні з діагнозом: “Ревматична хвороба серця, активна фаза, активність ІІ ст., ендоміокардит. Мітральна вада серця з перевагою стенозу мітрального клапана лівого ІІ стадії. СН І стадія, ІІ ФК”. За призначенням лікаря медична сестра увела хворому внутрішньом’язево 2,4 млн. ОД препарату Ретарпен. Раптом хворому стало погано: відчув стисний біль грудниною, з’явились важка задишка, свербіж шкіри, серцебиття.

Об’єктивно. Шкіра обличчя бліда, волога, холодна, на чолі краплі поту; АТ – 72/43 мм.рт.ст.; пульс – ниткоподібний, підрахунку не піддається.

Діагноз: Медикаментозний анафілактичний шок (на введення ретарпену), важка форма, гемодинамічний варіант, гострий злоякісний перебіг.

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії ЦРЛ.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Хворого слід вкласти горизонтально, повернувши голову вправо і зафіксувавши язика для попередження асфіксії блювотними масами, тепло вкрити, обкласти грілками, розпочати інгаляцію киснем, накласти джгут на 25 хв вище місця ін’єкції ретарпену (кожні 10 хв слід послабляти джгут на 1-2 хв).

2.2. Місце введення ретарпену обколоти 0,3-0,5 мл 0,1% адреналіну гідро хлориду з 4-5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Прикласти до місця ін’єкції ретарпену лід на 15 хв.

2.3. Увести підшкірно 0,1% 0,5-1 мл адреналіну гідро хлориду, черед 20-40 хв таке уведення можна повторити. При нестабільній гемодинаміці з безпосередньою загрозою для життя 1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняється у 100 мл 5% ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться із швидкістю 1 мкг/хв (1мл/хв). За необхідності швидкість може бути збільшена до 2-10 мкг/хв. Внутрішньовенне уведення адреналіну проводиться під контролем АТ.

2.4. За необхідності вводять по 250 мг гідрокортизону внутрішньовенно кожних 6 годин.

2.5. Налагодити внутрішньовенну інфузію 500 мл реополіглюкіну або 5% розчину глюкози.

2.6. Увести одноразово внутрішньом’язово 1 млн.ОД пеніцилінази у 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

2.7. Після стабілізації гемодинаміки увести внутрішньовенно або внутрішньом’язово 5 мл 1% розчину дімедролу (або 2-4 мл 2% супрастіну або 2-4 мл 2,5% діпразину).

2.8. Для усунення бронхоспазму за його появи і утримування увести внутрішньовенно струменево 10 мл 2,0% розчину еуфіліну та 2 мл 0,05% розчину алупента.

2.9. Налагодити оксигенотерапію (контроль за SaO₂ - прагнучи довести його до 98-99%) шляхом інгаляції кисню через носові катетери. В разі погіршення легеневої вентиляції - інтубувати трахею і розпочати штучну вентиляцію легень 100% киснем.

Ситуаційна задача 2.31.

Хворий Г., 52 років скаржиться на сильний біль за грудниною, що триває більше 2 годин, оніміння IV і V пальців лівої кисті, сильний біль по внутрішній поверхні лівої лопатки, задишку. Хворіє на артеріальну гіпертензію, рівень артеріального тиску контролює прийомом 8 мг престаріуму. Зазначені вище ознаки з’явились зненацька сьогодні вранці, після сну. В кардіологічний стаціонар доставлений машиною швидкої допомоги.

Об’єктивно. Хворий блідий, шкіра холодна, суха. В легенях ослаблене везикулярне дихання, дрібно-міхурцеві хрипи над всією площею легень. Тони серця ослаблені, ритм неправильний, екстрасистолія (4-5/хв), 109 уд/хв., не ритмічний, протодіастолічний ритм галопу, АТ – 90/60 мм.рт.ст., живіт м’який, не болючий, печінка і селезінка не виступають з-під ребрової дуги. Набряки відсутні. ЕКГ: ритм синусовий, неправильний – лівошлуночкова екстрасистолія; у І, ІІ, aVL, V₂-V₆ – відведеннях реєструється зубець Q шириною 0,05 с глибиною 4 мм у поєднанні з елевацією сегмента ST на 15-18 мм понад ізолінією, зубець Т не диференціюється.

Гемодинаміка: серцевий індекс 1,2 л/хв/м², тиск заклинення легеневих капілярів- 15 мм рт. ст. Аналіз крові на серцевий тропінін І – 92 нг/мл.

Діагноз: ІХС: STEMI- гострий Q-інфаркт міокарда базальних і середніх передньо-перетинкових і переднє-бічних сегментів лівого шлуночка. Гостра серцева недостатність - Т.Killip - ІV, Forrester - III.

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії ЦРЛ.