2. Шкіра, підкірножирова клітковина і лімфатичні вузли

Огляд слід проводити при доброму освітленні Дитину раннього віку необхідно роздягнути повністю, старших дітей — в міру необхідності поступово. Обов'язково оглянути шкіру за вухами, в підпахвинних ділянках, ділянці заднього проходу.

(Можливі зміни кольору шкіри — блідість почервоніння, ціаноз. жовтушність, землистий або земдисто-сірий відтінок шкірних покривів. Колір шкіри може бути обумовлений особливостями організму, не пов'язаними з патологією (конституціональна гіпопігментація, глибоке розташування судин, надмірний розвиток підшкірно-жирової клітковини та ін.).

Блідість шкіри — одна з частих змін в дитячому віці. Причиною може бути зміна тонусу шкірних судин (різке звуження або паралітичне розширення -їх; набряки, анемія, злоякісні ураження крові, хвороби легень. серцево-судинної системи, хронічні інтоксикації ураження сечовидільної системи, травлення.

Почервоніння шкіри може бути фізіологічним і патологічним (фізіологічний катар шкіри новонароджених дітей, дія на шкіру тепла, УФО, вживання судинорозширюючих препаратів, при.хвилюванні, збудженні, крику та плачі, збільшенні кількості еритроцитів та гемоглобіну).

Ціаноз — синій відтінок шкіри, слизових оболонок в результаті підвищеного вмісту редукованого або патологічного гемоглобіну в крові. Він може бути генералізованим і локалізованим, виникає при обструктивних процесах (атрезія носових ходів, макроглосія, природжені аномалії дихальних шляхів, спазм різних відділів трахе-бронхіальиого дерева, сторонні тіла та ін.), при розладах—нервової регуляції дихання, природжених і набутих захворюваннях серцево-судинної системи. Локалізований ціаноз може спостерігатися на обличчі, дистальних частинах кінцівок, в перші години після народження дитини, при накладанні джгута (нижче місця накладання), хворобі Рейно, обтурації венозних стовбурів. Акроціаноз (ціаноз кінчиків пальців, носа, вушних раковин) буває при хронічній легеневій та серцево-судинній недостатностях. Генералізований ціаноз може виникати при капілярному стазі (шок, колапс, різке зневоднення).

Жовтушне забарвлення шкіри виникає внаслідок підвищеної концентрації білірубіну в крові і може бути одночасно з жовтим забарвленням слизових оболонок і склер. Для виявлення жовтяниці дітей оглядають при денному освітленні. У 80% новонароджених дітей у віці 2—5 днів виникає так звана фізіологічна жовтяниця, яка триває | до 7—12 днів, у недоношених дітей — до 4—6 тижнів. Жовтяниця може <-бути у новонароджених дітей при гемолітичній хворобі (резус чи групова несумісність крові матері і дитини). Вона виявляється при природжених сімейних негемолітичних жовтяницях, природженій атрезії жовчних ходів, синдромі згущення жовтяницях, природженій атрезії жовчних цитомегалія, вірусний гепатит, сифіліс), при цирозах печінки. У здорових дітей жовте забарвлення шкіри виникає при надмірному вживанні фруктів і овочів, багатих на каротин (моркви, помідорів, апельсинів), а також деяких медикаментів (акріхін, амінохінолу).

Пігментація шкіри, інтенсивне відкладання в ній меланіну виникає під впливом сонячних променів, регулюється ендокринними залозами (гіпофізом, наднирниками, щитовидною і статевими залозами).

Природжена відсутність пігменту — альбінізм, також може бути генералізованим і локалізованим. Локалізована депігментація називається вітіліго, частіше виникає на тулубі, рідша — на обличчі і кінцівках.

В періоді статевого дозрівання, особливо у дівчаток на шкірі нижньої половини живота, стегнах, сідницях, молочних залозах з'являються рожеві або білі смуги — стрії. Вони також спостерігаються при швидкому наростанні маси тіла, при синдромі Кушинга в результаті лікування кортикостероїдами.

Захворювання, що супроводжується збільшеним відкладанням меланіну в шкірі, називають меланозом шкіри. Гіперпігментація шкіри може бути дифузною та локалізованою. До меланозів належать веснянки і пігментні родимі плями.

Слід оглянути нігті, стан яких може змінюватися як при їх захворюваннях, так і в результаті патологічних процесів в інших органах. Нігті можуть бути зовсім відсутніми, деформованими або недостатньо розвиненими.

Лейконіхія— поява всередині нігтя білих плям або ліній (наслідок травм, недостатнього харчування, хронічних захворювань).

Запальний набряк навколо біля нігтьового валика, почервоніння, шкіри довкола нього характерні для пароніхія).

При невропатії, психічному напруженні діти обкусують нігті.

Западання середини нігтя (ложкоподібна форма) буває природженою або виникає при хронічній гіпохромній анемії і ураженні щитовидної залози.

Деформації і зміна кольору нігтів виникають при трибкових ураженнях.

Волосся. Тіло новонароджених дітей вкрите ніжним волоссячком (lanugo), особливо багато його у недоношених дітей Волосся на голові у новонароджених дітей також рідке, ніжне. З віком воно змінюється на більш густе основне волосся В пубертатному періоді з'являється волосся в підпахвинних ділянках, на обличчі у хлопчиків, в ділянці статевих органів.

Гіпертрихоз (надмірне оволосіння) буває при хронічних захворюваннях (ревматоїдний артрит, туберкульоз, деякі природжені вади серця), при довготривалому прийомі кортикостероїдів, а також може бути генетично зумовленим.

Швидкий ріст волікся в ділянці зовнішніх статевих органів в підпахвинних ділянках, а також у хлопчиків на обличчі, передній поверхні грудної клітки, а у дівчаток — в ділянці ареол молочних залоз відбувається в періоді статевого дозрівання.

Облисіння потилиці спостерігається у дітей з рахітом і при довгому лежанні на спині

Випадінням волосся (загальне і гніздами) спостерігається при важких захворюваннях загального характеру, а також при грибковому поражені самого волосся, деяких отруєннях, дерматитах ентерального генезу (целіакія). Грибкове уражання волосистої частини голови може супроводжуватися появою від одного до декількох вогнищ червоного кольору, на яких волосся ламається близько до кореня. Рідке, шорстке, ламке волосся буває у хворих гіпотиреозом.

При педікульозі біля коренів волосся можна виявити багато дрібних, що щільно сидять на волоссі, яєць паразитів.

На обличчі новонароджених можна бачити біло-жовті, величиною проса утвори, що нагадують везікулу. Ці milia neonatorum виникають внаслідок закупорки протоків сальних залоз і самі зникають через 1—2 тижні.

Слід шукати розширення шкірної венозної сітки, елементи висипань. пляма, розеола, вузлик, горбик, міхурець, міхур. Геморагічні висипання — (петехія, екхімоз), гнійничкові елементи (пустула, ектима. фолікуліт, фурункул, карбункул, абсцес) душення, елементи ексдативного діатезу (молочний струп на щоках, гнейс на волосистій частині голови і бровах), розчухи, рубці.

Провести огляд видимих слизових оболонок (очей, губ) їх колір вологість, чистоту.

Пальпація: Проводити пальпацію необхідно чистими, теплими і сухими руками, 'не викликаючи болю, особливо в уражених місцях При пальпації в першу чергу визначають вологість, або сухість, температуру шкіри, товщину і еластичність Вологість визначається поглажуванням пальцями симетричних ділянок тіла, тулуба, підпахвинних, пахових ділянок, на долонях і підошвах, особливо у дітей препубертатного віку, на потилиці у грудних дітей. Обмацуванням визначається температура шкіри, яка може бути підвищеною, нормальною, або зниженою.

Для визначення товщини і еластичності необхідно захопити шкіру без підшкірно-жирової клітковини) в невелику складку великим і вказівним пальцями правої руки, потім відпустити.

Еластичність шкіри визначають на тильній поверхні кисті, на ліктьовому згині, животі на рівні пупка), грудини. (на рівні соска) Якщо складка розправляється зразу після зняття пальців-шкір а вважається нормальної еластичності, при поступовому — зниженої еластичноcті. Для виявлення підвищеної ламкості кровоносних судин досліджують симптом джгута, щипка, молоточковий.

Симптом джгута:.накладають гумовий джгут або манжетку від апарату для вимірювання артеріального тиску на середню частину плеча. При цьому сила тиску джгута повинна припинити венозний приток не припиняючи артеріальний приток, тобто пульс на променевій артерії повинен бути збереженим. При. накладанні манжети тиск в ній. підвищують до діастолічного. Через 4—5 хв: оглядають шкіру в ділянці ліктьового згину. Пси підвищеній ламкості судин, на шкірі з'являється петехіальна висипка, симптом вважається позитивним при появі на шкірі 4—5 петехій.

Симптом щипка захоплюють шкірну складку (без підщкірно-жирового шару) на передній або боковій поверхні грудної клітки великим та вказівним пальцями рук: зміщують її частини поперек довжини складок в протилежних напрямах. Поява на - місці щипка петехій свідчить про позитивний симптом. Дермографізм досліджується шляхом проведення зверху вниз тильною стороною вказівного пальця по шкірі грудної клітки, живота. Існують такі види дермографізму: 1) червоний, 2) білий, 3) змішаний, 4) валикоподібний, Час від моменту подразнення шкіри до появи смути вважають, прихованим, час від появи до зникнення дермографізму — явним періодом Час фіксується у секундах. Червоний дермографізм вказує на знижений тонус судин (менінгіт) білий дермографізм свідчить підвищений тонус судин і частіше спостерігається у дітей з ексудативним діатезом.

Методами дослідження підшкірно-жирового шару є огляд і пальпація. При огляді можна визначити ступінь розвитку і рівномірність розподілу іпідшкірно-жирового шару. При пальпації великим і вказівним пальцями шкіру і підшкірну клітковину беруть в складку і визначають товщину підшкірно-жирового шару послідовно на животі (на рівні пупка) на грудях (біля краю грудини), спині (під лопатками), кінцівках (внутрішня поверхня стегна і плеча), обличчі (ділянка щічок). В залежності від товщини підшкірно-жирового шару визначають нормальне, надмірне або недостатнє відкладання жиру.

Досліджують консистенцію підшкірно-жирового шару. наявність склередеми (ущільнення підшкірно-жирового шару на невеликих ділянках) склереми, (ущільнення і набряк підшкірно-жирової клітковини) Набряк може бути загальним і локалізованим Для визначення набряку вказівним пальцем правої руки натискають на передню поверхню гомілки, хребта у грудних дітей, при цьому утворюється вдавлення, яке поступово зникає.

Дослідження периферичних лімфатичних вузлів проводиться за допомогою огляду і пальпації

Вказівним і середнім пальцями обох рук симетрично, стараючись притискати вузли до кісткової тканини, пальпують лімфатичні вузли, які розміщені в підшкірній клітковині. Пальпація проводиться в такому порядку: потиличні, завушні, передньовушні, підщелепні, підборідкові, передньошийні (по передньому краю грудинно-ключично-соскового м'язу), задньошийні (по задньому краю цього ж м‘язу), підпахові, що пальпуються перпендикулярно до ребер, пальці вводяться глибоко в підпахову ямку і виводяться, щільно притискаючись до ребер), ліктьові в жолобі двоголового м'яза вище ліктя при зігнутій руці дитини), торакальні, пахові і підколінні.

Необхідно оцінити кількість (багато, мало, поодинокі), величину (в мм або см), консистенцію (м'які, еластичні, щільні), рухомість по відношенню до сусідніх вузлів, спаяність між собою, підшкірно-жировою клітковиною та шкірою, болючість.

Пальпація мезентеріальних лімфатичних вузлів проводиться в зоні Штернберга (лівий верхній, і правий нижній квадранти живота). Пальці правої руки злегка зігнуті, вводять їх під час видиху дитини глибоко в черевну порожнину по зовнішньому краю прямого м'язу живота і роблять ковзаючі рухи вздовж хребта.