10. Нервова система

Прийнято виділяти неврологічний статус новонароджених і дітей перших двох місяців життя і статус дітей віком понад 2 місяці.

При обстеженні нервової система новонароджених дітей слід притримуватися наступних рекомендацій:

1) Оглядати дитину повністю роздягнути при температурі повітря в приміщенні не нижче 22—23°С, недоношених — на повивальному столику з підігрівом (при температурі 25—26°С) при доброму освітленні.

2) Якщо дитина неспокійна, кричить, обстеження краще перенести на інший час.

3) В зв'язку з підвищеною вразливістю організму немовляти при обстеженні його необхідна максимальна обережність.

4) Слід суворо дотримуватись гігієнічних вимог при обстеженні новонароджених дітей.

5) Неврологічний стан новонароджених і дітей перших місяців життя слід оцінювати після сну і через 2—2,5 години після їди.

6) Рухова діяльність новонароджених визначається в різних положеннях (на спині, животі, в вертикальній позиції).

У всіх вікових групах обстеження починають з оцінки загального стану: свідомість (оглушеність, галюцинації, марення, психомоторне збудження, сонливість, сомнолентність, ступор, сопор, кома), якщо є судоми, описати їх тривалість, характер (тонічні, клонічні, змішані, епілептичні), положення хворого (активне, пасивне, вимушене), може ходити стояти, сидіти самостійно, з опорою); поведінка (спокійна, в'ялість. плаксивість, дратівливість, апатія, ейфорія, наявність страхів контактність, зосередженість) реакція на зорові слухові подразники, орієнтування в просторі, топографія частин свого тіла (гнозія); розвиток мови (гуління, лепотіння, вимовляння складів, окремих слів, речень, скандування, заїкання, монотонність); стан міміки (усмішка, кривляння), у старших дітей стан інтелекту (відповідність його до віку і навчання).

Звертають увагу на позу дитини. У здорової новонародженої дитини, перших двох місяців життя в кінцівках переважає флексорна установка, тобто «поза ембріона». Здорова дитина не може перебувати в стані спокою більш 2-3 хвилин. Руки і ноги зігнуті і приведені до тулуба. Пальці рук стиснуті в кулачок з протиставленим великим пальцем, ступні в помірному тильному згинанні! (по відношенню до гомілок під кутом 90—120°) При пошкодженні нервової системи поза міняється, розкриваються кулачки («тюленеві лапки»), може наростати або різко знижуватись тонус м'язів (поза “жабки”, “собаки”, “балерини”), звисати ступні, розводитися стегна.

Огляд голови. Звертають увагу на форму і розміри черепа, стан тім'ячок і швів (вибухання, втяжіння, пульсація), зміщення кісток черепа і наявність в цих дефектів, родова пухлина, кефалогематома). Виясняють співвідношення висоти голови і довжини тіла, обводу голови із. зростанням маси тіла. У випадку патологічного збільшення розмірів черепа приріст маси може бути не істинним, а зв'язаним із зростанням вмісту черепа.

Після оцінки загального стану і огляду переходять до вивчення функцій черепно-мозкових нервів. З 12 пар черепно-мозкових нервів найважливішими є такі:

II пара (зоровий нерв) — у відповідь на яскраве світло новонароджений повинен примружувати очі (змикати повіки).

III, IV, VI пари (окоруховий, блоковидний, відвідний). Перевіряється ширина і рівномірність очних щілин, рух очних яблук вверх, вниз, до середини, назовні. У здорових новонароджених часто відсутні співдружні рухи очних яблук, іноді спонтанно виникає короткочасна косоокість, окремі нистагмоїдні поштовхи. При пасивних поворотах голови наліво або направо здійснюється повний об'єм рухів очних яблук, але рухаються вони в протилежних напрямках (симптом «лялькових очей»). Співдружні рухи очних яблук з'являються в кінці першого місяця життя, Оцінюють стан зіниць — їх форма, величина рівномірність, реакція їх на світло. Вони повинні бути округлими, рівномірними; з моменту народження реакція на світло —жива. Ністагм — його темп, ритм, скерування (горизонтальний, вертикальний, роторний). В кінці першого місяця життя в нормі у дітей з'являється реакція зосередження на звукові та зорові подразники з фіксацією погляду на предметі, але без відповідного повертання голови.

Корнеальний (рогівковий) рефлекс вже наявний у новонароджених —при доторканні до рогівки повинні змикатися повіки.

VII пара (лицевий нерв) — про функцію лицевої мускулатури можна судити спостерігаючи за симетрією обличчя в спокої, а також при емоційних рухах (плач, усмішка), при перевірці безумовних рефлексів, примружування (на яскраве світло), а також проводячи легкі поштовхи по переніссю —назопальпебральний рефлекс, — і пошуку (погладжування ділянки кута роту).

VIII пара (вестибулослуховий) — з народження дитина повинна чітко реагувати на звуки, при різких звуках дитина ніби завмирає і в неї може змінитися характер дихання, на менш голосні звукові подразники з'являється спонтанна рухова активність або виникає розведення рук в сторони.

Функцію вестибулярної порції VIII нерву характеризують ряд безумовних рефлексів: рефлекс Моро, шийно-тонічні і тонічні, лабіринтні, захисний рефлекс.

Функцію VIII пари у старших дітей перевіряють, судячи про гостроту слуху на розмовну і шепітну мову, а також за переносимістю вестибулярних навантажень (в автобусі, метро, трамваї, літаку, на пароплаві).

IX—Х пари (блукаючій і язикоковтальний нерви). Перевіряється функція цих нервів подразненням кореня язика і твердого піднебіння гладким предметом — з'являються ковтальні рухи. Аналізується сила плачу, голосу, обов'язково слід оглянути язик. В нормі він повинен знаходитись в ротовій порожнини. Коли дитина не спить, язик майже постійно рухається. Добре виражений смоктальний рефлекс (у відповідь на подразнення губ соском материнських грудей, соскою, клаптиком паперу виникають ритмічні смоктальні рухи).

На першому місяці помітні прояви смакових відчуттів: на гірку, кислу їжу перестає смоктати, відвертає голову, кричить, солодке смокче з задоволенням.

Найважливіші безумовні рефлекси новонароджених і дітей першого року життя наведені у таблиці І.

Рефлекси в положенні дитини на спині.

1. Оральна група (свідчіть про стан V, VII, XII, пар черепно-мозкових нервів).

а) пошуковий рефлекс Кусмауля — при погладжуванні біля кута роту дитина повертає голову в сторону подразника, відкриває рот і старається доторкнутися язиком до місця подразнення.

Одночасно на стороні подразника поглиблюється носогубна складка; рефлекс особливо добре виражений перед годуванням, зникає наприкінці першого року життя;

б) смоктальний рефлекс — сосок або палець, який помістити між губами щільно захоплюється і утримується в порожнині рота і одночасні губами, язиком і м'язами діафрагми проводяться синхронні смоктальні рухи. Порушення будь-якого черепно-мозкового нерву, який бере участь в акті смоктання, приводить до зниження ступеня вакууму в порожнині роту, недостатньому присмоктуванню і смоктанню;

в) долонно-ротовий рефлекс Бабкіна—при надавлюванні великих пальцем на долоні, близько тенарів, дитина відкриває рот, злегка нагинає голову, іноді; висовує язик і закриває очі. Цей рефлекс зникає при порушенні центральної нервової системи; і в першу чергу при порушенні мозкового кровообігу під час пологів. Швидке його відновлення є доброю прогностичною ознакою. Зникає на 3-му місяці життя.

2. Рефлекс охоплювання, обнімання Моро — є відображенням функції VIII нерву в першу чергу його вестибулярної порції. Викликають його різним шляхом — ударом долоні по повивальному столику в 20-30 см від голови дитини, а можна й швидким рухом розігнути нижні кінцівки; можна дитину, яка знаходиться на руках, різко опустити вниз. У відповідь на ці прийоми дитина спочатку розводить руки в сторони і розгинає пальці (І фаза), а потім повертає руки в попереднє положення (II фаза).Рух рук носить характер охоплювання. Цей рефлекс зберігається до 4-х місяців. Відсутність рефлексу або стійка відсутність ІІ фази викликає підозру на пошкодження центральної нервової системи. Оскільки в реалізації рефлексу Моро приймає участь периферичні рухові нейрони на рівні шийного потовщення, цей рефлекс не викликається при травмі. Буде відсутнім він і при периферичних парезах. При спастичних парезах рефлекс відсутній в початковому періоді, а в подальшому надмірно пожвавлений. Асиметрія його свідчить про одностороннє ураження типу моно- або (геміпарезу. Відсутність рефлексу або стійке зникнення II фази викликає підозру на пошкодження центральної нервової системи.

3. Шийний тонічний асиметричний рефлекс (рефлекс Магнуса-Клейна) відображає функціональний стан нижньо-стовбурових механізмів, VIII і IX пар черепно-мозкових нервів і їх зв'язок з руховою сферою. Рефлекс викликається поворотом голови в сторону. Кінцівки, в сторону яких повертається голова, випрямляються, рука часто піднімається. В протилежних кінцівках наростає згинальна постава. Поза, прийнята дитиною, носить назву «поза фехтувальника». При внутрішньоутробних і інтранатальних порушеннях рефлекс запізнюється. Слід порівняти м'язовий тонус в кінцівках і при середньому положенні голови (тім‘ячком доверху). При цьому асиметрія м'язового тонусу при наявності кривошиї, клиновидної деформації черепа та інших причин, які ведуть до неправильного положення голови, не повинна розглядатися як патологія.

3-а. Шийний тонічний симетричний рефлекс також є одним, з показників функціонального стану нижньостовбурових структур. При згинанні голови підвищується тонус в згинах рук з посиленням їх флексорної установки ї розгиначах ніг з їх випрямленням. При розгинанні голови спостерігається зворотнє співвідношення.

4 Хапальний рефлекс, (рефлекс Робінсона) — при надав­люванні на долоні дитини пальці рефлекторно стискаються, охоплюючи і втримуючи палець лікаря. Іноді ступінь охоп­лення настільки виражена, що дитину можна підняти до­гори. Важлива оцінка симетричності хапального рефлексу і його вираженості. При в'ялих паралічах на стороні ура­ження він знижується або повністю відсутній. Порушення мозкового кровообігу може також давати послаблення ха­пального рефлексу, симетричне при двосторонньому ура­женні або асиметричне при однобічному.

5. Рефлекс Бабінського викликається подразненням зовнішнього краю підошви в напрямку до пальців. У відповідь виникає розгинання великого пальця з віялоподібним розкриттям і флексією решти пальців. Діагностичну значимість має виразність; і асиметрія рефлексів. При порушенні рухової сфери може виникати спонтанно на пораженій стороні.

Цей рефлекс є нормою для здорових новонароджених і дітей 1-го року життя.

Рефлекси у вертикальному положенні.

Дитина береться зі сторони спини за пахвинні впадини, великі пальці лікаря підтримують голову.

1. Рефлекс опори або випрямлення викликається доторканням ступнів дитини до столу. Складається з двох фаз. Перша фаза — у відповідь на доторкання до столу дитина відштовхує ноги, підтягуючи їх до живота. Друга фаза — ноги випрямляються і щільно всією стопою впираються в поверхню стола. Вставання на пальці, особливо з перехрестом ніг, дає основу запідозрити спастичну диплегію.

2. Автоматична хода або кроковий, рефлекс є якби третьою фазою реакції опори. При легкому нахилі тіла вперед (пропульсивна поза) і упорі ступнів дитина крокує. Різні порушення автоматичної ходи або її відсутність вказує на можливість рухової патології.

Таблиця 1

Позиція тіла	Рефлекси	Поява	Зникнення
на спині	1.Моро (охоплювання) 2 фази	з моменту народження	3—4 місяці
	2. Оральний
	а) смоктальний	—//—	кінець 1 року
	б) пошуковий	—//—	—//-
	в) долонно-ротовий	—//-	3 місяці
	3. Тонічний шийний (поза фехтувальника)	домінують в 2—4 місяці	6—9 місяців
	4. Шийний (випрямлення)	з моменту народження, домінує 5-6 міс.	12 місяців
	5. Керніга	з моменту народження	4 місяці
	6. Хапальний (Робінсона)	—//—	1—2 місяці
	7. Бабінського	1 міс.	1 рік
верти- кальне	1. Опори або випрямлення (2 фази)	з моменту народження	6 тижнів
	2. Автоматична хода або кроковий (3 фази)	—//-	-//—
на животі	1. Захисний	з моменту народження	до 6 тижнів
	2. Повзання Бауера	-//-	1 місяць
	3. Лабіринтний, тонічнний	-//-	-//-
	4. Верхній рефлекс Ландау	- 4 місяці	1 рік
	5. Нижній рефлекс Ландау	- 5—6 місяців	1 рік

Рефлекси в положенні на животі.

1. Захисний рефлекс — при викладанні на живіт здорова новонароджена дитина відразу повертає голову в бік, часто роблячи декілька хитальних рухів, намагаючись її підняти. У дітей з порушенням центральної нервової системи, як внутрішньоутробного характеру, такі і травматичного, цей рефлекс запізнюється, а іноді не з'являється.

2. Лабіринтний тонічний рефлекс — в положенні дитини на животі наростає тонус у м'язах-згиначах — голова і руки притискаються до грудей, ноги згинаються і притискаються до живота, спина вигинається. Через 20—30 секунд ця поза змінюється плавальними рухами, що переходять в рефлекс повзання.

3. Рефлекс повзання (рефлекс Бауера) — при упорі долонею лікаря об ступні новонародженого той починає робити плавальні рухи руками і ногами і повзти вперед. Іноді ці рухи дитина починає робити і без упору ступнів. Слід.звернути увагу на активність пересування, симетричність рухів кінцівками і упору ступнів. При недостатній руховій активності цей рефлекс буває в'ялим, при парезах будь-якої етіології (периферійний, центральний) може бути повністю відсутній.

4. Верхній рефлекс Ландау. Дитина в положенні на животі піднімає голову, верхню частину тулуба і руки, опираючись на площину руками, утримається в цій позі. Цей рефлекс формується до 4 місяців.

5.Нижній рефлекс Ландау. В положенні на животі дитина розгинає і піднімає ноги. Цей рефлекс формується до 5—6 місяців. Рефлекси у новонароджених і грудних дітей можуть свідчити про топіку неврологічних пошкоджень.

1. Рефлекси, яким треба надати перевагу при діагностиці уражень головного мозку, мозкового стовбура і оцінці загальної важкості стану. До цієї групи слід віднести пошуковий, долонно-ротовий, зіничний, рогівковий, ковтальний. Різке зниження і особливо відсутність двох останніх рефлексів цієї групи а навіть одного з них, вказує на особливу важкість стану дитини і прогнозу відносно життя.

2. Рефлекси, яким треба надати перевагу при діагностиці периферичного паралічу (парезу) рук, наприклад, в результаті ураження плечового сплетіння під час пологів. До цієї групи рефлексів слід віднести долонний, хапальний, долонно-ротовий, згинально-ліктьовий, розгинально-ліктьовий. При вираженому паралічі (парезі) на відповідній стороні, вони знижуються або будуть зовсім відсутні. Для цих змін ще характерні м'язова гіпотонія, обмеженість або відсутність спонтанних рухів у відповідній руці.

3. Рефлекси, яким треба віддати перевагу при розпізнаванні периферичного паралічу, парезу ніг у дітей перших місяців життя: опори, випрямлення, згинання ноги при больовому подразненні підошви (Бабінського), колінний; На паретичній або паралізованій нозі всі рефлекси виражені слабо або не викликаються. Докладнішу оцінку рухової (моторної) функції проводять, вивчаю чи м'язовий тонус (див. відповідний розділ).

М'язова слабість розвивається як при ураженні центрального, так і периферичного нейронів Паралічі можуть бути центральними (спастичними) і периферичними (в'ялими). При в'ялих паралічах відмічається гіпорефлексія або арефлексія з пониженням сили і тонусу м'язів а також їх атрофія.

Центральні паралічі і парези характеризуються крім випадіння або обмеження рухів, м'язовою гіпертонією і гіперрефлексією (підвищення сухожильних і периостальних рефлексів), а також клонусом, тобто тривалим скороченням м'язу, яке виникає внаслідок розтягнення його сухожилля.

Визначення сухожилкових, шкірних та рефлексів з окістя. Сухожилкові рефлекси визначаються на руках і на ногах:

1. колінний: у відповідь на удар неврологічного молоточка (у немовлят вказівним пальцем) по сухожилку чотирьохголового м'язу (нижче колінної чашечки) — гомілка розгинається.

2. Рефлекс з ахілового сухожилка: виникає після удару по ахіловому сухожилку, він виражений при церебропатіях.

3. Рефлекс з двоголового м'язу: при ударі молоточком (пальцем) по сухожилку, цього м'язу, передпліччя згинається.

4. Рефлекс з триголового м'яза: у відповідь на удар по сухожилку цього м'язу передпліччя розгинається.

Рефлекс з окістя променевої кістки - у відповідь на удар молоточком по шиловидному паростку променевої кістки передпліччя згинається в ліктьовому суглобі.

Шкірні рефлекси досліджують при подразненні шкіри живота вище пупка, на внутрішній поверхні стегон, сідницях, в ділянці анусу і ступнів.

1. Черевні шкірні рефлекси: верхній черевний рефлекс викликається штриховими подразненням шкіри живота вище пупка, середній — на рівні останнього, нижній — нижче пупка. У відповідь скорочуються м'язи передньої стінки живота у місці подразнення

2. Кремастерний рефлекс: у відповідь на штрихове подразнення внутрішньої поверхні стегна у хлопчиків піднімається яєчко.

3. Сідничний рефлекс: у відповідь на подразнення шкіри на сідниці скорочуються сідничні м'язи.

4. Анальній рефлекс: у відповідь на подразнення заднього проходу, скорочується його сфінктер.

Оцінюючи (стан нервової системи слід визначити деякі найбільш інформативні симптоми її ушкоджень (так звані менінгеальні).

Ригідність потиличних м'язів: дитина лежить на спині, лікар згинає її голову так, щоб підборіддя торкнулося грудей. Симптом вважається позитивним при неможливості цього руху.

Рефлекси Брудзинського:

— верхній (потиличний): нахил голови до грудей супроводжується згинанням ніг в колінних і кульшових суглобах:

—середній: натискання на лобок Супроводжується аналогічним рухом ніг.

Симптом Керніга в лежачому положенні хворого згинають його ногу в колінному і кульшовому суглобах під прямим кутом. Симптом вважається позитивним якщо при цьому не можна розігнути ногу в колінному суглобі. Цей симптом використовують і як критерій м'язового тонусу.

Симптом підвішування Лесажа — дитину піднімають за пахвинні впадини, при цьому спостерігається опістотонус та згинаються обидві ноги

Оцінюючи координацію; рухів, перевіряють точність і плавність їх, виявлення гіперкінезів. Для цього спостерігають за дитиною під час гри одягання, письма. Для старших дітей використовують такі проби:

—поза Ромберга—симптом позитивний, якщо дитина із закритими очима і зведеними ступнями починає похитуватися;

—Пальце-носова проба – дитина закриває очі, широко відводить руку на рівні плеча і намагається попасти вказівним пальцем в кінчик носа. Проба робиться почергово двома руками;

—колінно-п'яточна проба — дитина лежить на спині із закритими очима намагається провести п'ятою від коліна другої ноги по передній поверхні гомілки до стопи, проводиться почергово на обох ногах. Рівномірність рухів в кистях визначають пронацією і супінацією їх.

Дослідження чутливості.

Поверхнева чутливість (больові точки, температурна, тактильна) визначається з поверхні шкіри і слизових оболонок.

Глибока чутливість (суглобово-м'язова) — відчуття положення тіла голови і кінцівок в просторі.

Больову чутливість досліджують за допомогою гострого кінця шпильки, тактильну — доторканням ваткою.

М'язово-суглобове відчуття визначають за допомогою пасивних рухів у великих і дрібних суглобах.

Обстеження вегетативної нервової системи: дермографізм (див. розділ «Шкіра і слизові оболонки»), пітливість, температура тіла на симетричних ділянках; слиновиділення, реакція зіниць на світло, реакція зіниць на конвергенцію.

Зміст:

Практичне заняття N1.	3
Практичне заняття N2.	5
Додаток I.	7
Додаток II.	16

79