6. Травний тракт.

Порядок обстеження органів травлення: шия, живіт, ділянка анального отвору. Порожнину рота досліджують останньою з огляду на психологічні особливості дітей.

Огляд. Оцінюють положення дитини (активне, пасивне, вимушене), стан шкіри (блідість, жовтушність. наявність телеангіектазій, пальмарної та плантарної ерітеми, геморагій; сухість, еластичність; волосся (сухе, ламке, випадіння), нігті (ламкі, деформовані.

Об'єктивне обстеження органів черевної порожнини слід проводити з врахуванням зовнішньої клінічної топографії. Дві горизонтальні лінії — двореберна і двоклубова ділять черевну порожнину на 3 відділи: епігастрій, мезо- та гіпогастрій. Дві вертикальні лінії, які йдуть по зовнішньому краю прямого м'язу живота, додатково ділять черевну порожнину на 9 відділів.

Огляд живота проводять в горизонтальному і вертикальному положенні дитини (форма і величина живота, обвід його на рівні пупка, участь в акті дихання, симетричність, блиск шкіри, виразність венозної сітки, розходження прямих м'язів живота, пупок — випинання, згладженість, втягування). При огляді анального отвору звертають увагу на наявність попрілостей, зіяння, тріщин, випадіння прямої кишки.

Огляд порожнини рота проводять за допомогою шпателя, який береться в праву руку, лівою притримується голова дитини. Оглядають слизову губ, щік» ясен, м'якого і твердого піднебіння, язика. Визначають колір слизових (бліді, рожева, яскраво-червоні, синюшні, жовтушні), вологість, сухість, наявність тріщин, ерозій, виразок, висипань, величину і положення язика, виразність сосочків, нальоту. Стан зубів (кількість, постійні або молочні, наявність, карієсу). Характеристика слизової зіву, мигдаликів (величина, патологічний вміст в лакунах, налети).

Пальпація шиї, як і огляд, здійснюється при різних положеннях голови для виключення можливості пухлин, дивертикулів шийного відділу стравоходу, підшкірної емфіземи.

Пальпація живота проводиться з врахуванням відчуттів дитини, її міміки, рефлекторних рухів, плачу.

Дитину кладуть на спину із злегка зігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами, руки витягнуті вздовж тулуба, голова на одному рівні з тулубом. Студент сидить справа від хворого.

Розрізняють поверхневу і глибоку пальпацію. Поверхнева пальпація проводиться шляхом легкого погладжування з незначним натисканням на черевну стінку чотирма пальцями, злегка зігнутими в суглобах.

Починають пальпацію з найменш болючої ділянки і порівнюють відчуттів хворого на симетричних зонах. Поверхнева пальпація дозволяє отримати відомості про локалізацію болю, наявність м'язового захисту, пухлиноподібних утворів, розходження прямих м'язів живота, значне збільшення печінки і селезінки.

Глибока пальпація застосовується для встановлення більш точної локалізації патологічних змін Вона проводиться завжди в певному порядку: сигмовидна, сліпа кишка, висхідний поперечний, низхідний відділи ободової кишки, шлунок, печінка, жовчний міхур, селезінка, підшлункова залоза. У дітей раннього віку слід розпочинати пальпацію з печінки і селезінки.

Пальпація сигмовидної кишки проводиться в лівій клубовій ділянці правою рукою, яку кладемо з дещо зігнутими пальцями медіальне від передбаченого положення сигмовидної кишки. Під час видиху занурюють якомога глибше, а потім рухам кисті справа зверху, вниз і наліво разом з шкірою черевної стінки перекочуються через кишку. Визначають консистенцію, рухомість, еластичність, болючість.

Сліпа кишка розташована в.правій здухвинній ділянці пальпацію проводять аналогічним способом, пальці рухаються зверху зсередини вниз назовні.

Для обстеження висхідного і низхідного відділів ободової кишки застосовують бімануальну пальпацію Кисть лівої руки підкладають під праву, потім під. ліву половини поперекової ділянки, а пальцями правої руки натискають на передню стінку живота в проекції досліджуваного відділу кишки до дотику з лівою рукою і ковзають в латеральному напрямку.

В зв'язку з непостійним положенням поперечної ободової кишки спочатку слід визначити нижню межу шлунка методом аускультофрікції. Стетофонендоскоп встановлюють нижче мечовидного відростка і одночасно з аускультацією виконують пальцями руки по черевній стінці пошкрябуючі рухи у всіх напрямках від стетофонендоскопа. При знаходженні пальця над проекцією шлунка вислуховують шум терта, який зникає гари виході за, межі шлунка. Пальпуючи поперечну ободову кишку слід поступово занурювати праву руку (або обидві руки) з зігнутими пальцями по обидва боки білої лінії живота на видиху нижче границі шлунка. Дійшовши до задньої стінки черевної порожнини пальці ковзають вниз, намагаючись відчути кишку. Визначають рухливість консистенцію, об'єм і чутливість поперечно-ободової кишки. У здорових дітей вона визначається у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2—2,5 см.

Пальпація тонкого, кишечника утруднена в зв'язку з опірністю черевного пресу, але у дітей першого року життя можлива, тому що черевна стінка у них тонка.

При глибокій пальпації шлунку часом вдається знайти велику, а іноді й малу кривизни. Велика кривизна звичайно визначається дещо вище пупка. Правильність пальпаторного визначення шлунку підтверджують методом аускультофрікції або за допомогою феномену плеску: при поштовху передньої черевної стінки над шлунком, в якому одночасно знаходиться повітря і рідина, виникає своєрідний шум.

Для орієнтовного визначення положення нижнього краю печінки перед пальпацією проводять перкусію живота знизу догори. Хворий лежить на спині (іноді на лівому боці), його руки кладуться на грудну клітку. Лікар кладе долоню і 4 пальці лівої руки на праву поперекову ділянку, намагаючись наблизити вперед задню стінку живота, а великим пальцем стискає реберну дугу спереду і збоку. Праву руку кладуть на живіт по середньочключичній лінії із злегка зігнутими пальцями нижче перкуторної тупості паралельно краю печінки. При глибокому диханні дитини кінчиками пальців слід натискати на черевну стінку. Під час вдиху печінка рухається назустріч нерухомим пальцям, зустрічається з ними. і висковзує з-під нігтьових фаланг. Такий метод пальпації печінки запропонували В.П.Образцов та М.Д.Стражеско.

Можна проводити пальпацію печінки у дітей старшого віку в стоячому положенні хворого, який нахиляється вперед і глибоко дихає У дітей раннього віку слід вживати легку неглибоку пальпацію.

Звертається увага на локалізацію, форму краю печінки (гострий, тупий), консистенцію (м'яка, помірно щільна, тверда), край гострий або горбистий, його чутливість.

Жовчний міхур у здорових дітей не виявляється, тому що він незначно виступає з-під краю печінки і стає доступним пальпації лише при його збільшенні. Пальпація жовчного міхура аналогічна пальпації печінки.

При захворюваннях органів гастродуоденальної зони доцільно дослідити ряд симптомів, що мають певне діагностичне значення.

1. Больові точки Боаса. Болючість при натискуванні на поперечні відростки Х—УП грудних хребців. Болючисть зліва від остистих відростків свідчить про локалізацію виразки на малій кривизні шлунка, болючість оправа від них — про наявність виразки воротаря, або дванадцятипалої кишки.

2. Симптом Менделя («молоточковий» симптом)—поява болючості при нанесенні уривчастих ударів молоточком або зігнутим пальцем по епігастральній або пілородуоденальній зоні. Симптом позитивний при втягуванні в патологічний процес пристінкового листка очеревини і може бути позитивним при виразковій хворобі хронічному гастродуоденіті в періоді загострення.

3. Больова точка Опенховського — болючисть при натисканні на остисті відростки VII—Х грудних хребців. Симптом позитивний при виразковій хворобі.

До перитонеальних симптомів відноситься симптом Щоткіна-Блюмберга: при втягуванні в запальний процес очеревини при глибокій пальпації виявляється болючисть, але при різкому віднятті руки, що пальпує, біль підсилюється.

При патології з боку біліарної системи діагностичне значення мають такі симптоми:

Симптом Мерфі - пальці руки занурюють нижче краю реберної дуги в ділянку проекції жовчного міхура. В момент вдихання хворий відчуває сильний і різкий біль.

Симптом Ортнера — поява болю на вдиху і при постукуванні ребром кисті по правому підребер‘ї, тоді як на видиху такого болю не відмічається.

Симптом Кера – при вдиханні виникає відчуття болю при звичайній пальпації ділянки жовчного міхура.

Френікус-симптом (Мюсі - Георгієвського)– болючисть при натискуванні між ніжками правого грудинно-ключично-сосковидного м‘яза.

Пальпація селезінки при положенні хворого на спині проводиться так, як і пальпація печінки. При неможливості виявити селезінку в цьому положенні хворого викладають на правий бік. Він нахиляє голову трохи вперед, вгинає ноги в колінних і кульшових суглобах. Дитині пропонують зігнути, ліву руку в ліктьовому суглобі і покласти її на грудну клітку. Для максимального розслаблення м'язів живота можна праву ногу витягнути вздовж тулуба, а -ліву зігнути в колінному і кульшовому суглобах. Студент, перебуваючи справа від хворого, кладе свою ліву руку на грудну клітку в ділянці VII—XI ребер по пахвинних лініях, злегка натискає на грудну клітку. Права рука із злегка зігнутими пальцями розташовується перпендикулярно реберній дузі, злегка натискає на стінку живота на видиху. В цей момент селезінка впирається в нігтьові фаланги пальців і зісковзує з них. Визначають розміри, форму, консистенцію, характер краю і поверхню селезінки, зміщуваність і болючість її.

Пальпація підшлункової залози можлива лише в патологічних випадках. За методом Грота дитина лежить на спині, підкладає праву руку під поперек стискаючи кулак, згинає ноги в колінах. Студент виконує глибоку пальпацію між пупком і лівим підребер'ям по зовнішньому краю прямого м'язу живота на видиху. Підшлункова залоза має вигляд тяжа діаметром біля 1 см, що навскіс перекриває хребет.

При пальпації черевної стінки можливо виявлення больових точок в проекційних панкреатичних зонах:

Точка Мейо-Робсона – знаходиться на границі зовнішньої та середньої третини лінії, що з‘єднує пупок з серединою лівої реберної дуги. Болючість в цій зоні виявляється при захворюванні хвостового відділу підшлункової залози.

Точка Дежардена - знаходиться на границі нижньої та середньої третини правої верхньої бісектриси між серединною та горизонтальною лінією, проведеною через пупок.

Зона Шофара – має форму прямокутного трикутника, що розташований в правому верхньому квадранті пупкової ділянки. Одна верхівка цього трикутника лежить на пупку, одним з катетів є серединна лінія, а гіпотенуза представляє собою внутрішню третину лінії, що з‘єднує пупок з правою реберною дугою і утворює з серединною лінією кут в 45 градусів. Болючисть в цій зоні свідчить про зацікавленість підшлунково залози.

Перкусія. Для визначення верхньої межі абсолютної тупості печінки застосовують тиху перкусію згори вниз по парастернальній, середньоключичній та середньо-пахвинній лініям. Межу відмічають по верхньому краю пальця-плесиметра, вона знаходиться у дітей відповідно на VI, VII і VIII ребрі.

Для визначення нижньої межі печінки перкусію починають від рівня пупка або нижче по правій пахвинній лінії і поступово піднімаються вгору до появи тупого звуку, роблять відмітку по нижньому краю пальця. Таким же чином, знаходять межу по правій середньо-ключичній, парастернальній, серединній лініях, а при значній гепатомегалії — і по лівій парастернальній лінії. В нормі нижня межа абсолютної тупості печінки проходить по правій пахвинній лінії на Х ребрі, по правій середньо-ключичній — по нижньому краю реберної дуги (у дітей раннього віку може виступати на 2 см нижче), по правій парастернальній — на 2 см нижче краю реберної дуги, по серединній — на межі верхньої і середньої третини відстані між мечовидним відростком і пупком, по лівій парастернальній — -по краю ребер. Положення печінки може бути дещо вищим при гіперстенічному тип; будови тіла, або нижче звичайного — при астенічному типі.

Для визначення розмірів печінки використовують метод М. Г. Курлова. Встановлюють три розміри. Перший — відстань між верхньою межею абсолютної тупості і нижньою її межею по середньо-ключичній лінії, другий розмір — між верхньою і нижньою межею печінки по середній лінії. Верхня межа печінки по цій лінії знаходиться в точці перетину горизонтальної лінії, проведеної від верхньої межі абсолютної тупості (перше вимірювання) з серединною лінією. Третій розмір — це відстань між нижньою межею печінки по лівій реберній дузі до умовної верхньої межі по передній серединній лінії.

Перкусія селезінки, здійснюється тихою перкусією. Визначають поздовжник і поперечник селезінки тихою перкусією. Для визначення поздовжника селезінки палець-плесиметр встановлюють перпендикулярно до Х ребра по краю лівої реберної дуги. Перкусія ведеться по цьому ребрі до появи притупленого звуку — перша точка. Потім перкусія по Х ребрі ведуть від задньої пахвинної лінії в напрямку до першої точки. При появі притуплення ставлять другу точку, відстань між цими точками є поздовжником селезінки. Він становить у дошкільнят 3—4 см, в шкільному віці — 5-7 см. Поперечник селезінки визначають по середній пахвинній лінії в напрямі від ясного до тупого перкуторного звуку. Звичайно поперечник селезінки розміщений між IX і XI ребрами і становить у дошкільнят 2—3 см, у дітей шкільного віку — 3-5 см.

Для визначення наявності в черевній порожнині вільної рідини (асциту) перкусію слід проводити в різних положеннях дитини: на спині, на боці, стоячи. При положенні дитини на спині тихо перкутують від пупка до бокових відділів живота. При наявності асциту визначається тупість. При повороті хворого на бік тупий звук змінюється на тимпанічний. В вертикальній позиції хворого перкусію проводять зверху вниз по середній лінії живота, попередньо звільнивши сечовий міхур.

Аускультація. При обстеженні органів черевної порожнини аускультація не має суттєвого значення, але її використовують при деяких захворюваннях. Аускультація стравоходу проводиться в ділянці мечевидного відростка під час пиття рідини, перистальтика шлунка і кишок викликає звукові явища, які добре фіксуються фонендоскопом.

Далі студент оцінює характер випорожнень (кількість, колір, запах, консистенцію, патологічні домішки, наявність неперетравлених залишків їжі).