5. Серцево-судинна система

Об'єктивне обстеження: При огляді — положення в ліжку (вільне, вимушене, сидяче, напівсидяче, напівзігнуте та ін.), фізичний розвиток, колір шкіри і слизових оболонок. Якщо є ціаноз, встановити, з'являється він при фізичному навантаженні чи спокою (ціаноз чи акроціаноз), його ступінь. Оглядом і пальпацією (натисканням великим пальцем на внутрішню поверхню гомілки, ступнів, поперекову ділянку) визначаються набряки. Звертається увага на конфігурацію пальців і нігтів рук і ніг.

При огляді грудної клітки звернути увагу чи не вибухає вона в ділянці серця, чи визначається серцевий та верхівковий поштовхи. Якщо вони є, то в якому міжребер‘ї та по яких лініях, виражені слабо чи посилені, позитивні чи негативні. Слід звернути увагу на судини шиї і периферичні судини.

Пальпація. Дослідження пульсу: правою рукою тримають ділянку променево-зап'ястного суглоба руки дитини так, щоб великий палець дослідника був розташований з ліктьової сторони. Вказівним і середнім пальцями пальпується променева артерія, злегка притискається до кістки. Оцінюється частота, ритмічність, наповнення і напруження пульсу на обох руках, порівнюється також частота пульсу і серцевих скорочена. У дітей перших місяців життя пульс досліджується на висковій артерії, притискаючи її до кістки. У дітей грудного віку частоту і ритм пульсу можна визначити на великому тім'ячку. Пальпація ділянки серця проводиться правою рукою, при цьому великий палець лежить на грудині, а решта пальців і долоня знаходяться на серцевій ділянці і пересуваються згори донизу При цьому можна виявити систолічне або діастолічне тремтіння, локалізацію його. Потім знаходять місце верхівкового поштовху, його відношення до середньо-ключичної лінії. При пальпації слід звернути увагу на наявність болючості чи пастозності серцевої ділянки.

Перкусія. Шляхом перкурсії визначається величина, конфігурація серцевої тупості і розміри судинного пучка. Перкутувати необхідно від ясного до тупого звуку. Палець-плесиметр щільно притискають до грудної клітки, розташовуючи його паралельно тій границі, яку визначають.

Границі відносної серцевої тупості визначають тихою перкурсією у такій послідовності: права, ліва, верхня. Щоб знайти праву границю відносної тупості, спочатку визначають верхню границю печінкової тупості (або нижню границю правої легені) починаючи з третього міжребер'я по середньо-ключичній лінії у дітей перших двох років життя і по парастернальній —у більш старших дітей. Перкурсія голосна і проводиться «великими кроками». Потім піднімаються на одне міжребер'я, пальці ставлять під прямим кутом до ребра і тихою перкусією, «малими кроками» йдуть в напрямі від соска до грудини. Границю визначають по зовнішньому краю пальця-плесиметра. Ліва границя співпадає з верхівковим поштовхом. Якщо його не вдається знайти, то перкусія проводиться по 4 або 5 міжребер'ї починаючи від середньопідпахвинної лінії в напрямі серця. Палець-плесиметр ставиться паралельно границі серця. Удари повинні бути направлені по можливості спереду назад, границя визначається по зовнішньому краю пальця.

Верхня границя: палець-плесиметр ставлять біля лівого краю грудини паралельно до ребер і опускаються донизу від першого міжребер'я. При вкороченні перкуторного звуку відмітку роблять по верхньому краю пальця. Поперечник серця — відстань від правої до лівої границі — вимірюють в сантиметрах.

Визначення абсолютної тупості серця проводять найтихішою перкусією в тому самому порядку, починаючи від границь відносної тупості.

Границі судинного пучка визначають у другому міжребер'ї справа і зліва. Палець-плесиметр ставлять на середньо-ключичній лінії паралельно очікуваній тупості і пересувають його в напрямі до грудини до появи притупленого звуку. Мітку ставлять по зовнішньому краю пальця-плесиметра, відстань вимірюють в сантиметрах.

У маленьких дітей границі серця краще визначити безпосередньою перкусією — зігнутим під прямим кутом середнім пальцем в лежачому положенні дитини. Аускультація. Аускультацію слід проводити в положенні дитини на спині, на лівому боці, стоячи, якщо стан дитини дозволяє, а також після фізичного навантаження. Користуються м'яким біаурикулярним стетоскопом. Точки вислуховування:

1) двостулковий (мі тральний) клапан і— на верхівці серця або в 5 точці (місці його проекції);

2) аортальний клапан — у другому міжребер'ї справа по краю грудини;

3) клапан легеневої артерії — у другому міжребер'ї зліва біля краю грудини;

4) тристулковий клапан — біля правого краю грудини в місці прикріплення до неї 5 реберного хряща або в місці прикріплення мечовидного відростка до кінця тіла грудини;.

5) точка Боткіна-Ерба — IV міжребер'я зліва.

При вислуховуванні серця слід визначити:чи правильний ритм серця, яка звучність тонів, чи чути в кожній із 5 точок обидва тони, який з них голосніший, чи не має роздвоєння, чи вислуховуються шуми. При наявності шуму слід визначити з якою фазою серцевого циклу він зв'язаний (з систолою чи діастолою), як зв'язаний з тоном, яка його тривалість, сила, тембр (грубий, жорсткий, дуючий, м'який, музичний, невизначений), де є епіцентр шуму, куди він проводитися (в підпахвинну, епігастральну ділянки, на спину, судини шиї).

Вимірювання артеріального тиску проводиться аускультативним методом Короткова за допомогою апарату Ріва-Роччі або сфігмоманометром. Слід користуватися манжеткою, розміри якої відповідають вікові дитини. Тиск вимірюється при положенні дитини сидячи» чи лежачи. Апарат встановлюється так, щоб нульова поділка шкали знаходилася на рівні досліджуваної артерії та серця; дитини. Манжетку накладають на 2 см вище ліктьового згину. Перша поява пульсової хвилі супроводжується появою 1 тону і відповідає систолічному тиску. Відсутність останнього тону фіксується як діастолічний тиск. Вимірювання слід проводити 2-3 рази, з інтервалом у 2-3 хвилини,) за основу беруться мінімальні показники. При необхідності артеріальний тиск можна вимірювати на стегновій артерії за, такою самою методикою. Манжетку накладають на 2 см вище колінного згину.