4. Дихальна система

Огляд. Оцінити характер голосу дитини, крику, кашлю. Підрахувати число дихальних рухів (у спокійному стані дитини), співвідношення частот» пульсу і дихання. Підрахунок частоти дихання виконують або візуально, або рукою, яку кладуть на груди чи живіт дитини; у новонароджених дітей і дітей грудного віку кількість дихань можна визначити підносячи стетоскоп до носа дитини. Підрахунок проводять на протязі однієї хвилини. Якщо частота дихання збільшена визначають тип задишки: інспіраторний (утруднений вдих), експіраторний (утруднений видик), або змішаний (коли утруднені обидві фази дихання). Ритм дихання.

Колір шкіри і видимих слизових оболонок, наявність і ступінь ціанозу загального, періорального. Наявність розширених капілярів у між-лопатковому проміжку і в ділянці остистих відростків 1-І II грудних хребців (симптом Франка). Конфігурація кінцевих фаланг пальців та нігтів.

Дихання через ніс або ротом, чи наявні виділення з носа, якого вони характеру. Чи є роздування чи напруженість крил носа.

Форма грудної клітки, симетричність її рухів (поставити вказівні пальці обох рук на кути лопаток, порівняти симетричність їх рухів у дітей старшого віку, в дітей раннього віку — візуально), вибухання чи втягування міжреберних проміжків, порівняти, чи однакова їх ширина на обох половинах грудної клітки, участь допоміжної мускулатури в акті дихання. Визначити тип дихання в залежності від переваги участі тієї чи іншої групи м’язів у диханні (грудний, черевний чи змішаний). Орієнтовно по величині екскурсії грудної клітки визначити глибину дихання.

Пальпація. За допомогою пальпації визначають стан шкірних покривів в ділянці грудної клітки (локальна болючість, пітливість, підвищена чутливість — гіперестезія). Пальпацію проводять двома руками: руки кладуть на симетричні ділянки грудної клітки з обох боків і легко погладжують шкіру. Резистентність грудної клітки визначають стискаючи її обома руками спереду назад і з боків.

Для дослідження голосового тремтіння руки кладуть на груди дитини симетрично з обох боків (за винятком місця проекції серця на передню поверхню грудної клітин) і просять дитину вимовляти слова типу «тридцять три», «трак­тор». У маленької дитини користуються плачем. При цьому відчувають коливання стінки грудної клітки, зумовлені віб­рацією голосу. В нормі вони сильніше відчуваються У верх­ніх частинах грудної клітки, особливо справа між хребтом і верхнім краєм лопатки. Вимірюється товщина шкірної складки під кутами лопаток, між соском та грудиною, ви­значають, чи вона однакова на симетричних ділянках.

Перкусія. Проводиться при симетричному положенні грудної клітки. Передню її поверхню у дітей грудного віку вистукують в лежачій позиції дитини. Якщо дитина ще не вміє сидіти, її спину перкутують в позиції на животі або в вертикальній позиції, якщо дитину тримає на руках помічник. Немовля першого місяця життя можна покласти грудьми на ліву долоню дослідника (великий палець цієї руки проводиться в ліву підпахвинну ділянку, вказівний розташовується на правій ключиці, а всі інші — на боковій поверхні грудної клітки дитини). Дітей 2-3-го років життя краще перкутувати посадивши їх па столі, в старшому віці — стоячи. При цьому при перкусії спини дитині пропонують злегка нахилитися допереду. При перкусії передньої поверхні дитина повинна опустити руки вздовж тіла. Важко хворих можна перкутувати в сидячій і навіть в лежачій позиції, не забуваючи про необхідність симетричного положення обох половин тіла хворого.

Дітей слід перкутувати безпосередньою перкусією за ви­нятком старшого віку з надмірним розвитком підшкірно-жирової клітковини. Безпосередня перкусія. Проводиться по ребрах вказівним або середнім пальцем правої руки. що згинається в ліктьовому суглобі, палець має бути злегка зі­гнений в міжфалангових суглобах, передпліччя має бути нерухомим, руки слід робити в променевому і злегка в про­менево-фаланговому суглобі, що забезпечує еластичність ударів. Перкусія повинна бути тиха, щоб мати можливість вловити перехід від повітряних ділянок до ущільнених. При цьому звукові відчуття поєднуються з тактильними.

Посередня перкусія. Середній палець лівої руки, який є плесиметром, повинен щільно прилягати) до поверхні грудної клітки. Удари -виконуються середнім пальцем правої руки, зігненим в міжфалангових суглобах. Палець не має стискатися з іншими пальцями. Удари наносяться по середній фаланзі середнього пальця лівої руки, повинні бути короткі, неголосні. Перкусію проводять по ребрах або міжребер’ях.

Границі нижніх країв легень у здорових дітей.

Топографічні лінії	справа	зліва
Пригрудинна	VI ребро	На висоті IV ребра границя відходить від грудини і різко спускається вниз
середньо-ключична	VI ребро
передньо-акслярна	VIІ ребро	VIІ ребро
середньо-акслярна	VIII-IX ребро	VIII-IX ребро
задньо-акслярна	IX ребро	IX ребро
лопаткова	X ребро	X ребро
прихребцева	На рівні остистого відростку XI грудного хребця

Топографічна перкусія: визначення нижніх границь починають з правої легені. Для цього вистукують згори донизу по ребрах і міжребер’ях по сосковій, пахвинній і лопатковій лініям у дітей до 3 років, додатково по передній і задній аксилярній лініям у дітей старших від 3-річного віку. Потім визначають нижню границю лівої легені по тих самих лініях. При цьому руки дитини злегка відводять від тулуба, щоб не зсунути границі легень. У старших дітей (після 10-ти років) визначають рухомість нижнього легеневого краю. Для цього спочатку знаходять нижню границю легені по трьох основних лініях при спокійному диханні, відмічають її дермографом. (олівцем), пропонують дитині глибоко вдихнути, затримати» дихання на висоті вдиху і знов відмічають границю легені олівцем. Те саме роблять на висоті максимального видиху. Рухомість нижнього краю становить різниця границі легені при максимальному вдохові і видохові в сантиметрах (в нормі - 2-6 см)

Визначення ширини полів Креніга проводиться у дітей старших 10 років. Стоячи з боку спини дитини палець-плесиметр дослідника ставлять перпендикулярно ключиці посередині надключичної ямки. Перкусію проводять в напрямку до плеча і основи шиї до тупого звуку. Ширина полів Креніга визначається в сантиметрах.

Порівняльна перкусія: Мета її — вивчити звучання легень і знайти патологічне змінені ділянки. Перкусію проводять симетрично. Починають з середньо-ключичних ліній справа і зліва по 1-2 ребрах у дітей раннього, 1-3 міжребер’ях у дітей дошкільного, 1-4 міжребер’ях— в шкільному віці. Далі перкусію виконують тільки по правій сосковій лінії до нижнього краю легені, щоб не пропустити патологію в середній долі легені. Потім порівнюють перкуторний звук по передній, середній, і задній аксилярній, лопатковій та паравертебральній лініям справа і зліва. При виконанні посередньої порівняльної перкусії палець-плесиметр на всіх ділянках грудної клітки, окрім міжлопаткової області, ставиться паралельно до ребер, в міжлопатковій ділянці — паралельно хребту При обстеженні передньої та бокових поверхонь грудної клітки руки хворого кладуть на голову, при вистукуванні задньої поверхні руки мають бути опущені донизу. При схрещуванні їх на грудях виникає напруження м’язів спили, що змінює характер перкуторного звуку. Голова дитини має бути дещо нахилена. При вистукуванні легень можна вловити такі звуки:

1.Ясний легеневий звук здорової легені, що містить повітря.

2.Глухий звук з різними відтінками:

а) приглушений

б) абсолютно глухий (стегновий)

в) приглушений з тимпанічним відтінком.

3.Коробковий звук.

У здорових дітей молодшого віку переважно визначається легеневий звук з тимпанічним відтінком, причому кожна ділянка грудної клітки звучить по-різному. Перкуторний звук над коренем коротший, під лопатками- вищий. Під правим кутом лопатки на висоту тона наявність печінки (тон дещо вкорочений).

Аускультація. Перед вислуховуванням необхідно звільнити носові ходи дитини від вмісту. Вислуховування проводиться біаурикулярним стетоскопом на симетричних ділянках: верхівках (у дітей старших 10 років), передній поверхні легень -бокових відділах, підпахвинних западинах, задній поверхні легень — над лопатками, поміж ними і під ними. Щоб вислухати язичковий сегмент, стетоскоп необхідно поставити на лівий сосок — верхівку серця. Вислуховувати, як і перкутувати, вигідніше в вертикальній позиції дітей з відведеними вбік руками. Важко хворих вислуховують в лежачому положенні. Хворий повинен дихати рівномірно, через ніc. Дітям дошкільного і шкільного віку слід продемонструвати методику дихання. Спочатку визначають характер дихання:

1) везикулярне — видих складає 1/3 вдиху;

2) жорстке — видих складає більше або дорівнює 1/'2 вдиху;

3) бронхіальне — видих прослуховується краще вдиху;

Крім того, розрізняють посилене чи послаблене дихання (поси­люється чи послаблюється і вдих і видих) Таким чином можливі різні варіанти дихання: везикулярне, посилене жорстке, послаблене бронхіальне та ін.

При вислуховуванні здорової дитини першого півріччя життя визначається послаблене везикулярне дихання. Починаючи з 5—6 міс. і до 5—6 річного віку вислуховується посилене жорстке дихання — так зване пуерильне, у дітей шкільного вік—везикулярне.

При аускультації можна виявити і додаткові дихальні шуми — хрипи, крепітацію, шум тертя плеври. Для кращого вислуховування хрипів дітям дошкільного та шкільного віку пропонують дихати глибоко, ротом, покашляти і знов вислуховують легені дитині. В дітей раннього віку користуються плачем, під час якого дитина робить глибокий вдих, розрізняють хрипи:

— сухі (свистячі, жужачі та ін.);

—вологі (крупно-, середньо- та дрібнопухирцеві);

— крепітацію;

— шум тертя плеври.

Сухі і вологі хрипи звичайно вислуховуються і на вдихові, і на видиху. Крепітацію на відміну від дрібнопухирцевих хрипів вислухо­вують тільки на висоті вдиху. Шум тертя плеври, дуже схожий на крепітацію вислуховують в обидві рази дихання, але він зникає чи послаблюється при натискуванні, на стінку грудної клітки над місцем аускультації. Слід розрізняти хрипи, що виникають в глибоких ді­лянках дихальних шляхів, і хрипи з верхніх дихальних шляхів («провідні хрипи»). Ці останні добре чути над ротом і носом, про­водяться на лопатки, остисті паростки Грудних хребців, майже не змінюються в різних місцях вислуховування, добре відчуваються при прикладанні долонь до грудної клітки.

Аускультацією можна визначити бронхофонію (посилене проведення голосу, пов'язане з ущільненням легеневої тканини). Вислуховування проводяться над симетричними ділянками грудної клітки під час плачу дитини або Коли дитина вимовляє слова типу «чай». При ущільненні легеневої тканини голос добре проводиться в ці відділи і симптом вважається позитивним.

При обстеженні органів дихання можна виявити ознаки збільшення внутрішньогрудних лімфатичних залоз:

Симптом Кораньї – проводиться беспосередня тиха перкусія по остистих відростках, починаючи з 7-8-го грудних хребців знизу догори. В нормі притуплення перкуторного звуку виникає на другому грудному хребці у маленьких дітей, на 4-му – у старших. В цьому випадку симптом вважають від‘ємним.

Симптом чаші Філософова – проводиться тиха перкусія в 1-2 міжребер‘ях з обох боків від плечового суглоба до грудини. Палець – плесиметр ставиться паралельно граю грудини. При наявності притуплення не доходячи до грудини симптом вважається позитивним.

Симптом Аркавіна – проводиться перкусія по передній аксилярній лінії знизу догори в напрямі до підпахвинної ямки. При збільшенні лімфатичних вузлів кореня легені виявляється вкорочення перкуторного звуку і симптом є позитивним.

Симптом Д‘Еспіна – проводиться аускультація над остистими паростками, починаючи з 7-8-го грудних хребців знизу догори. При цьому дитина шепоче (“раз, два три, кс-кс”). В нормі посилення проведення звуку спостерігається в ділянці 1-2–го (у дітей раннього віку чи 3-4-го (у дітей старшого віку) хребців. При збільшенні лімфатичних вузлів в ділянці біфуркації трахеї проведення голосу виявляється нижче.