Задача № 153

Больной К., 56 лет, конюх. Поступил в больницу на 5 день заболевания с жалобами на боли в правом плече, надплечье, шее, усиливающиеся при движении правой руки, боли в мышцах спины, головная боль, общую слабость.

Из анамнеза болезни: 20 июня был укус клеща в область правого плечевого сустава. Клещ удален самостоятельно, профилактика Лайм-боррелиоза и клещевого энцефалита не проводилась. На следующий день появились в правом плече легкие боли, но больной пытался не обращать на них внимания. 24 июня в месте присасывания клеща на наружно-передней поверхности правого плечевого сустава появилась яркая эритема. С 25 июня состояние ухудшилось – общее недомогание, слабость, ломящие боли в правой руке, тыле шеи, спине, умеренная головная боль. Познабливало, но температуру больной не измерял. 28 июня вызвал бригаду скорой помощи и госпитализирован в инфекционную больницу.

Объективно: общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. На передне-наружной поверхности правого плечевого сустава ярко-красная эритема овальной формы, 11х13 см. Эритема имеет четкие границы в виде яркого венчика. В центре эритемы вокруг места укуса клеща кожа имеет фиолетовый оттенок. Кожа в области эритемы горячая на ощупь, умеренно отечна. В ротоглотке незначительная гиперемия задней стенки глотки, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 82 в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Стул и диурез в норме.

Неврологический статус: сухожильные рефлексы с рук d>S, болезненны точки правого плечевого сплетения. Гиперестезия в зоне эритемы и в зоне С₅-С₈. Ригидность мышц затылка – 3 поперечных пальца. Симптом Кернига 150⁰.

ОАК: лейк. – 9,8х10⁹/л, э – 1%, п – 2%, с – 49%, л – 30%, м – 18%, СОЭ 24 мм/ч.

Анализ ликвора: прозрачный, бесцветный. Давление 220 мм вод. ст. Цитоз – 47 клеток (лимфоциты – 98%, нейтрофилы – 2%). Белок – 0,66 г/л.

Результаты н-РИФ от 28 июня – 1:40; ИФА – АТ IgM к вирусу КЭ.

Лайм-борелиоз +КЭ

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Переносчиком каких инфекций может быть клещ?

3. Возможные пути передачи инфекции.

4. Охарактеризуйте показатели ликвора и общего анализа крови.

5. С какими нозологиями необходимо дифференцировать данное заболевание?

6. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы

исследования вам необходимы? Что вы ожидаете в них увидеть?

7. Назначьте лечение данному пациенту.

8. Какое диспансерное наблюдение необходимо больному?

9. Какую профилактику нужно было провести после присасывания клеща?

10. Расскажите о существующей специфической профилактике клещевых

нейроинфекций.

Задача № 154

Больная Н., 49 лет, находилась в Гвинее по месту командировки мужа.

Поступила в стационар при Посольстве России в Гвинее 30.09.. с жалобами на приступы лихорадки с ознобами, резкую общую слабость, боли в пояснице, темную мочу. Больна с 27.09., когда появились приступы лихорадки с ознобами, температура тела повышалась до 40°С, беспокоили боли в мышцах, поясничной области. После обращения к врачу исследована «толстая капля» крови, в которой были обнаружены кольца Р. falciparum (6-8 в поле зрения). Установлен диагноз тропической малярии. Проводилось лечение: кинимакс (хинин) 500 мг внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы 500 мл 3 раза в день (3 дня). На фоне этой терапии сохранялась лихорадка неправильного характера, ознобы, головная боль, боли в мышцах, уменьшился, со слов больной, объем выделяемой мочи. На 4-й день болезни после внутривенного капельного введения кинимакса появилась черного цвета моча. 30.09. больная была госпитализирована. При поступлении состояние больной тяжелое, температура тела 39,3°С, кожные покровы влажные, бледно-желтушные, склеры и слизистые иктеричные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, пульс 120 уд. в мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен, влажный. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги, плотновата. Сознание ясное, беспокоит резкая слабость, боли в пояснице, головная боль. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Больная за сутки выделила около 500 мл мочи темно-коричневого цвета. Моча при стоянии разделилась на 2 слоя: верхний - прозрачный цвета красного вина и нижний – темно-коричневый осадок. Кал обычной окраски.

Анализ крови от 30.09.96 г.: Эр. – 2,5х10¹² /л, Hb – 70 г/л, гематокрит – 28%, ретикулоциты – 25%, тр. 100х10⁹/л, Л – 10 х 10⁹/ л, э – 6%, п – 23%, с – 49%, лф – 20%, мон – 2%, СОЭ – 35 мм/ч. Билирубин свободный – 43,6 мкмоль/л, связанный – 7 мкмоль/л, мочевина крови – 18 ммоль/л, креатинин – 280 мкмоль/л. Анализ мочи от 30.09.– уд. вес – 1028, белок – 12 г/л, эритроциты – 10-15 в поле зрения, лейкоциты – 10-12 в п/зр., гиалиновые цилиндры – 10-12 в п/зр., зернистые цилиндры – 5-6 в п/зр., определяются желчные пигменты.

Тропич малярия

Вопросы: