3. Лабораторная диагностика патологии системы гемостаза
Гемостазиография – клинические, лабораторные и инструментальные исследования всех систем гемостаза.
Коагулограмма – это совокупность показателей тестов, характеризующих состояние фаз гемокоагуляции.
Объем тестов коагулограммы и гемостазиограммы определяют служебные приказы и инструкции (например, Приказ МЗ СССР № 960 от 15 октября 1974 г «Об унифицировании клинических лабораторных методов исследования»). Однако возникают новые теории патогенеза заболеваний, появляются высоко чувствительные и информативные методы исследования. Это вносит коррективы в клиническую практику.
3.1. Правила оценки коагулограммы.
Полученные тесты распределяют по системам.
Проводят последовательную оценку по системам: А. Свертывающая (первичный, вторичный гемостаз). Б. Противосвертывающая. В. Фибринолитическая.
Применяют знание принципа методик и пределов колебаний показателей.
Отбирают все индексы, отклоняющиеся от нормы, и только потом проводят фазовый и системный анализ.
Сопоставляют данные коагулограммы (гемостазиограммы) с клиническими данными.
По результатам повторных анализов и изменениям клинического состояния судят об адекватности терапии.
3.2. Лабораторные тесты.
Свертывающая система.
Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз Количество тромбоцитов (1) – 140-150 109 /л. Агрегация тромбоцитов (2) – 30-40 %.
Вторичный (коагуляционный) гемостаз Оценка в целом. Время свертывания крови по Ли-Уайту (3) – 5-7 мин. Время рекальцификации плазмы (4) – 60-120 сек. Оценка первой фазы – образования протромбиназы. Аутокоагулограмма (5) – на 8 минуте – 7-11 сек. на 10 минуте – 7-10 сек. Определение VIII фактора (6) – 70-150 %. Оценка второй фазы – образование тромбина. Тромбиновое время (7) – 12-15 сек. Протромбиновый индекс (8) – 85-110 %. Оценка третьей фазы – образование фибрина. Тромбиновое время (9) – 14.16 сек. Определение фибриногена (10) – 200-350 мг%. Определение фибриногена В (11) – нет. Определение XIII фактора (12) – 100%. Оценка четвертой фазы – ретракция сгустка. Ретракция кровяного сгустка (13) – 65-75 %.
Противосвертывающая система.
Толерантность плазмы к гепарину (14) – 11-16 мин.
Фибринолитическая система.
Фибринолитическая активность методом лизиса эуглобулиновой плазмы (15) – 150-200 мин.
1. Количество тромбоцитов.
Подсчет тромбоцитов в камере имеет большие преимущества и намного точнее, чем метод их определения в мазках крови. Подсчет в камере осуществляется обычной микроскопией или с использованием фазово-контрастной приставки.
Нормальные показатели – 140-150 109 /л.
Уменьшение количества тромбоцитов приводит к гипокоагуляции (отсутствие субстрата первичного гемостаза), увеличение их количества создает предпосылки к гиперкоагуляции, но не всегда приводит к тромбозам.
2. Агрегация тромбоцитов.
Исследуют способность цитратной плазмы, богатой тромбоцитами, к агрегации под влиянием АДФ. Отмечают время появления агрегатов (крупинок). Измеряют в секундах. Тест считается положительным, если агрегация наступает раньше 60 сек. Если время больше 60 сек, то это говорит о гипокаогуляции.
Кроме того, агрегацию тромбоцитов определяют в специальных фотометрах – «агрегографах», или «агрегометрах». В этом случае агрегация тромбоцитов выражается в процентах. Снижение показателей будет говорить о гипокоагуляции, повышение – о гиперкоагуляции.
3. Время свертывания крови по Ли-Уайту.
Определяют скорость образования сгустка венозной крови при температуре 37о С. Чаще всего используют двухпробирочный вариант теста, хотя в оригинале определение производится в трех пробирках.
Нормальный показатель – 5-7 минут.
Это простейший тест, выявляющий грубые нарушения в системе свертывания крови. Гипокоагуляция (время больше 7 минут) – дефицит факторов свертывания или избыток антикоагулянтов. Гиперкоагуляция (время меньше 5 минут) чаще бывает при ДВС-синдроме.
4. Время рекальцификации плазмы.
Используется метод определения времени рекальцификации плазмы по Bergerhof et Roka. Принцип основан на определении времени свертывания плазмы при добавлении к ней хлористого кальция.
Нормальные показатели – 60-120 сек.
Это ориентировочный тест, позволяющий выявить гиперкоагуляцию (время меньше 60 сек) и гипокоагуляцию (время больше 120 сек).
5. Аутокоагулограмма.
Используют коагуляционный тест (АКТ) по Berkarda et all., который отражает динамику нарастания, а затем инактивации тромбопластинтромбиновой активности в исследуемой крови. Данные АКТ в процентном отношении отмечают на миллиметровой бумаге и вычерчивают аутокоагулограмму. В клинической практике АКТ выполняют в укороченном варианте – исследуют свертывающую активность только на 8 минуте (выявление гиперкоагуляции) и на 10 минуте (диагностика гемофилии).
Норма свертывания плазмы субстрата на 8 минуте – 7-11 сек, на 10 минуте – 7-10 сек. При гипокоагуляции время увеличивается, что говорит о неадекватности внутреннего механизма вторичного гемостаза. При гиперкоагуляции – сокращается, что говорит об активации антикоагулянтов.
6. Определение VIII фактора.
Количественное определение VIII фактора по Sonlier et Larrien состоит в следующем: исследуют коалин-кефалиновое время разведенной, бедной тромбоцитами плазмы больного и стандартной нормальной плазмы. Определяют лишь дефицит фактора. Пользуются стандартной кривой разведения, определяют степень этого дефицита в процентах. Норма 70-150%.
7. Протромбиновое время.
Определяют протромбиновое время по Quiek. Это время свертывания рекальцифицированной плазмы при добавлении к ней тромбопластина.
Норма – 12-15 сек.
Удлинение протромбинового времени при нормальном содержании в плазме фибриногена и нормальном тромбиновом времени говорит о дефиците факторов протромбинового комплекса. При удлинении протромбинового времени следует думать о гипокоагуляции и дисфибриногенемии или избытке в крови антикоагулянтов. При укорочение – о гиперкоагуляции.
8. Протромбиновый индекс.
Норма – 85-110 %.
Снижение протромбинового индекса ниже 85% говорит о гипокоагуляции, а увеличение выше 110% об опасности тромбообразования и гиперкоагуляции.
9. Тромбиновое время.
Тромбиновое время определяется по Biggs et Macfarlane. Определяют время свертывания цитратной плазмы исследуемого под влиянием тромбина.
Нормальные показатели – 14-16 сек.
Удлиняется время (гипокоагуляция) при гипофобриногенемии, избытке антитромбинов. Укорачивается (гиперкоагуляция) – чаще при ДВС-синдроме.
10. Определение фибриногена.
Наиболее доступна методика Т.Н. Горшковой и Х.Д. Ломазовой, при которой содержание фибриногена в норме колеблется от 200 до 350 мг%.
Снижение концентрации фибриногена наблюдается при врожденных или приобретенных фибриногенемиях или дисфибриногенемиях.
11. Определение фибриногена Б.
Определяют наличие или отсутствие в крови фибриногена Б. В норме он не определяется.
При наличии фибриногена Б можно говорить о предтромботическом состоянии, а при наличии еще и продуктов деградации фибрина – о ДВС-синдроме.
12. Определение XIII фактора.
Чаще используют ускоренный метод по В.П. Балуде, Н.А. Жуковской и Ж.Н. Руказенковой.
Норма – 100 %.
При недостатке фактора необходимо говорить о гипокоагуляции.
13. Ретракция кровяного сгустка.
Используют методику Е.П. Иванова.
Результат выражается в процентах. Норма 65-75 %.
При гиперкоагуляции процент больше 75, при гипокоагуляции меньше 65.
14. Толерантность плазмы к гепарину.
Принцип основан на том, что после внесения в плазму гепарина время рекальцификации изменяется. Это время фиксируют и сравнивают с нормой. Норма – 11-16 минут.
Необходимо помнить, что гепарин действует через антитромбин III, поэтому косвенно определяют наличие и функциональную способность антитромбина III. Если время меньше 11 минут, то это говорит о дефиците факторов коагуляции, если больше 16 минут – о наличии тканевого тромбопластина, формировании ДВС-синдрома.
15. Определение фибринолитическая активность методом лизиса эуглобулиновой плазмы.
Метод основан на осаждении в кислой среде и при низкой температуре эуглобулиновой фракции плазмы, содержащей факторы свертывания и фибринолиза. Плазминоген – главный компонент эуглобулиновой плазмы.
В норме полный лизис сгустка происходит за 150-200 минут. При активации фибринолиза время укорачивается, при недостатке – увеличивается.