Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Нарушения свертывания крови у хирургических бол...doc
Скачиваний:
1
Добавлен:
01.05.2025
Размер:
1.29 Mб
Скачать

4.3. Тромбогеморрагии

Тромбогеморрагии (ДВС-синдром) – это неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в нем тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, фибринолитической и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений (Баркаган З.С. 1988).

В основе ДВС-синдрома лежит разбалансированность в работе всех трех систем свертывания крови, активации и ингибировании фибринолиза.

Возникновение ДВС-синдрома обуславливают:

  1. Инфекции, сопровождающиеся септическими состояниями.

  2. Все виды шока.

  3. Обширные хирургические вмешательства.

  4. Все терминальные состояния.

  5. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз.

  6. Акушерская патология – преждевременная отслойка плаценты, ручное отделение плаценты, эмболия околоплодными водами.

  7. Опухоли, особенно гемобластозы, лейкозы, рак легкого, печени, поджелудочной железы, почек.

  8. Деструктивные процессы в печени, почках, поджелудочной железе и некоторых других органах.

  9. Обширные термические и химические ожоги.

  10. Генерализованные аллергические реакции.

  11. Массивные трансфузии и реинфузии крови.

  12. Отравление гемокоагулирующими змеиными ядами.

  13. Лечение (особенно комбинированно) препаратами, влияющими на систему гемостаза.

Схема развития ДВС-синдрома представлена на рисунке 15.

Рис. 15. Схема развития ДВС-синдрома

Патологические процессы (1-13) приводят к выделению в кровь тканевого тромбопластина, АДФ, изменяют структуры интимы, ее заряд и дзета-потенциал и в итоге «запускают» первичный и вторичный гемостаз. В то же время патологический процесс, развиваясь по своим законам, способствует недостаточности микроциркуляции в пораженном органе (органе-мишени).

Работа первичного и вторичного гемостаза приводит к образованию фибрина и тромбов и, естественно, к активации противосвертывающей и фибринолитической систем. Так как патологический процесс распространяется (или сохраняется), то первичный и вторичный гемостаз постоянно активируются и процесс тромбообразования нарастает, что приводит вновь к активации противосвертывающей и фибринолитической систем. Такая работа системы гемостаза приводит к рассеянному внутрисосудистому свертыванию крови и углублению недостаточности микроциркуляции в органе-мишени. Это первая стадия ДВС-синдрома - гиперкоагуляция.

В дальнейшем происходит истощение факторов, обеспечивающих первичный и вторичный гемостаз, фибринолиз, и развивается коагулопатия потребления. Это обозначается как вторая стадия ДВС-синдрома - гипокоагуляция.

Коагулопатия потребления приводит к тому, что система гемостаза оказывается не в состоянии обеспечить даже минимальные потребности в свертывании крови. Развивается глубокая гипокоагуляция на фоне генерализованного фибринолиза, с последующим его истощением. Возникают вторичные кровотечения. Нарушение микроциркуляции в органах-мишенях инициируют развитие в них деструкции, некробиоза и, наконец, некроза. Все это происходит в третью стадию ДВС-синдрома - акоагуляции. Вторичные кровотечения и некроз в органах-мишенях приводят к тяжелой эндогенной интоксикации продуктами протеолиза, что в свою очередь ведет к полиорганной недостаточности и смерти. Это будет четвертая стадия ДВС-синдрома.

Если патологический процесс происходит с последовательным развитием всех стадий, то четвертая стадия будет означать летальный исход. Если патологический процесс удается остановить на первой или второй стадии, то, минуя третью, наступает четвертая, означающая выздоровление (рис. 16.)

Рис. 16. Последовательность стадий ДВС-синдрома

В настоящее время нет единого мнения по названию стадий ДВС-синдрома. Мы приводим классификацию З.С. Баркагана.

Кроме того, необходимо помнить, что существует и хронический ДВС-синдром с длительной гиперкоагуляцией и рецидивирующими тромбозами.

Основные моменты диагностики

  1. Диагностика основного заболевания и его осложнений.

  2. Наличие прогрессирующих и множественных тромбогеморрагических проявлений.

  3. Фазовые и часто разнонаправленные нарушения свертывания крови (1 стадия: гиперкоагуляция; 2 стадия: гипокоагуляция, гипофибриногенемия, тромбоцитопения; 3 стадия: акоагуляция, афибриногенемия, тромбоцитопения).

  4. Признаки блокады микроциркуляции в органе-мишени (легкие: тахипное, цианоз; почки: олигоурия, анурия, повышение креатинина; ЦНС: кома; печень: желтуха; кишечник: острые язвы, кровотечения).

Принципы лечения

Терапия ДВС-синдрома должна быть комплексной – как этиотропной, так и патогенетической, причем последняя не может ограничиваться воздействием только на свертывающую систему, но должна быть направлена на устранение шока, гипоксии, нарушений кислотно-щелочного состояния, водного, электролитного балансов, восстановление функции «шок-органов», купирование цитолиза и протеолиза, восстановление структуры и функции микрососудов, снятие явлений интоксикации.

Базисная терапия ДВС-синдрома включает в себя:

  1. Противошоковые мероприятия (реополиглюкин, желатиноль, 4% гидрокарбонат натрия, искусственная вентиляция легких).

  2. Форсированный диурез (лазикс, эуфиллин, манитол).

  3. Назначение опиоидов (налаксон).

  4. Улучшение микроциркуляции (трентал).

  5. При инфекционной этиологии ДВС-синдрома назначают глюкокортикоиды (500 мг преднизолона).

Основу терапии собственно ДВС-синдрома составляет разработанный З.С. Баркаганом криоплазменный – антиферментный комплекс.

1 стадия ДВС-синдрома.

  1. Свежезамороженная плазма в 2 – 3 приема по 1 – 2 литра в сутки

  2. Внутривенно капельно реополиглюкин.

  3. В другую вену гепарин по 5 000 ЕД на 300 – 500 мл криоплазмы (при профузном кровотечении, переходе во вторую стадию дозу гепарина уменьшают до 2 500 ЕД на дозу плазмы). Цель лечения в этой стадии – восстановление гемостатического потенциала крови.

2 стадия ДВС-синдрома.

  1. Свежезамороженная плазма в 2 – 3 приема по 1 – 2 литра в сутки.

  2. Реополиглюкин.

  3. Дозу гепарина уменьшают до 2 500 ЕД на 300 – 500 мл криоплазмы.

  4. Тромбоциты вне зависимости от их содержания в крови.

  5. Контрикал по 100 – 500 тыс. ЕД в сутки.

3 стадия ДВС-синдрома.

Криогенно-антиферментный комплекс с минимальными дозами гепарина, только для прикрытия трансфузионной терапии.