11. Вторичный амилоидоз

Вторичный амилоидоз – как осложн-е ряда заб-й (хр. инф, хр.неспец заб-я легких, остеомиелит, туб-з, злокач. овообразования, ревматизм).

Патогенез:

АА-амилоидоз: фибриллы амилойда образ из поступающего в макрофаг – ами­лоидобласт плазменного предш SAA-белка, кот-й усиленно синтезируется в печени из-за стимуляции макрофагального медиатора ИЛ-1, что приводит к резкому увел сод-я SAA в крови (предамилойдная ст). в этих условиях Мф не в сост осущ полную деградацию SAA, и из его фрагментов в инвагинатах плазмат мембр амилоидобласта происх сборка фибрилл амилойда. Стимулирует эту сборку амилойдстимулирующий фактор из тканей селезенки и печени. Таким образом макрофагальная сист стим усил синтез SAA печенью и она же уч-ет в образ-ии амилойда

АL-амилоидоз: мех-мы обр-я АL-амилоидных фибрил: 1)наруш деградации моно­клоновых легких цепей с обр-ем фрагментов, способных к агрегации в амилойд­ные фибриллы 2.появление L-цепей Ig с особыми вторичн и третичн стр-ми при АК-заменах. Синтез амилойдных L-цепей происх в Мф, плазматич и миеломных кл, синтезирующих парапротеины. Таким образом к патогенезу причастна лим­фойдная сист, с ее извращ ф-ей связано появл «амилойдогенных» легких цепе Ig

Старческий амилоидоз – пораж сердца, артерий, ГМ и островко подж жел, обусл старч деградацией.

Макро-вид органов: размеры – увеличены, консистенция – плотная , вид поверх­ности разреза - восковидный, сальный

Образное название орга­нов: «сальная» пе­чень, «сальные» почки», «саговая се­лезенка», «сальная селе­зенка»

Исходы - необратимый процесс

Функциональное знач-ие - функциональная недост-ть органов

Амилоидоклазия - рассасывание амилоида Мф

2. Экзогенная (гипоксическая) гипоксия. Причина – снижение парциального давления кислорода (PO2) во вдыхаемом воздухе. Это может иметь место при нормальном, пониженном и повышенном барометрическом давлении. Соответственно различают: нормобарическую, гипобарическую и гипербарическую экзогенную гипоксию.

Нормобарическая экзогенная гипоксия возникает во время пребывания людей в небольших, плохо вентилируемых помещениях, при нарушении подачи кислородной смеси в летательных или глубинных аппаратах или автономных костюмах, при нарушении режима ИВЛ.

Гипобарическая экзогенная гипоксия развивается при подъеме в горы, в открытых летательных аппаратах, при разгерметизации летательного аппарата, в условиях барокамеры.

Гипербарическая экзогенная гипоксия (гипербарическая, по классификации Колчинской) может возникать в условиях барокамеры, т.е. при использовании гипербарической оксигенации с лечебной целью («дача» кислорода под давлением). Парадоксальное развитие гипоксии в этом случае связано с усилением процессов ПОЛ и образованием активных форм кислорода, которые разрушают мембраны клеток и блокируют ферменты дыхательной цепи. Для того, чтобы избежать развития гипоксии в этой ситуации, метод применяют под защитой антиоксидантов.

Патогенез экзогенной гипоксии: снижение РО2 во вдыхаемом воздухе ведет к снижению РО2 в альвеолярном воздухе и артериальной крови. То есть, развивается артериальная гипоксемия (главное звено патогенеза). Снижается РО2 и в венозной крови. Гипоксемия ведет к уменьшению насыщения Hb кислородом (HbО2 в артериальной и венозной крови).

Гипоксемия, кроме того, ведет к возбуждению хеморецепторов синокаротидной зоны и дуги аорты и развитию компенсаторной гипервентиляции. Вследствие гипервентиляции происходит вымывание СО2, что наряду с уменьшением образования СО2 в тканях из-за гипоксии ведет к развитию гипокапнии (снижение РСО2) и респираторный (газовый) алкалоз.

Гипокапния вызывает расширение сосудов и снижение системного АД. Однако при значительной гипокапнии происходит сужение сосудов мозга и сердца, что может привести к ухудшению кровоснабжения этих органов и развитию обморока или стенокардии.

Прогрессирующая гипокапния ведет к угнетению дыхательного центра, урежению дыхания, что наряду с накоплением в тканях недоокисленных продуктов может привести к смене респираторного алкалоза метаболическим ацидозом.

Основные показатели: РО2 и HbO2 ¯ и в артериальной, и в венозной крови; РСО2¯; КЕК и МОС в норме или компенсаторно повышены.

3. О́пухоль (син.: новообразование, неоплазия, неоплазма) — патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки. Патогенез злокачественных опухолей [править]

Выделяют четыре основные стадии развития незрелых злокачественных опухолей: стадии малигнизации, предынвазивной опухоли, инвазии и метастазирования.

1. Стадия малигнизации — трансформация нормальной клетки в злокачественную (на первом этапе — этапе инициа́ции — происходит соматическая мутация, в результате которой в геноме малигнизирующихся клеток появляются онкогены; на втором — этапе промо́ции — начинается пролиферация инициированных клеток). Онкогенами (onc) называют любые гены, непосредственно вызывающие трансформацию нормальной клетки в злокачественную или способствующие этому превращению. Онкогены в зависимости от их происхождения делят на две группы: (1) клеточные онкогены (c-onc) и (2) вирусные онкогены (v-onc). Клеточные онкогены формируются из нормальных генов клетки, получивших названиепротоонкогенов. Типичным примером клеточного онкогена является ген белка р53 (P53). Ген нормального («дикого») р53 играет роль одного из активных антионкогенов; его мутация приводит к образованию онкогена (ген «мутантного» р53). Наследственная недостаточность «дикого» р53 лежит в основе синдрома Ли—Фраумени, который проявляется возникновением у больного различных злокачественных опухолей. Продукты экспрессии онкогенов называются онкопротеинами (онкобелками).

2. Стадия предынвазивной опухоли — состояние незрелой опухоли до начала инвазии (в случае карциномы для этой стадии используется термин «carcinoma in situ», однако в большинстве случаев его заменило понятие «интраэпителиальной неоплазии III степени», в которое включены также тяжёлые диспластические изменения клеток).

3. Стадия инвазии — инвазивный рост злокачественной опухоли.

4. Стадия метастазирования.

4 ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЁЗ

Опухоли составляют до 2-6% всех новообразований. На их долю приходится до 3% хирургических вмешательств в стоматологической практике. Наиболее частая локализация - околоушные (до 75% случаев), малые (14%), поднижнечелюстные (11%), подъязычные (1-3%) железы. В 75-80% наблюдений опухоли имеют строение доброкачественных. Опухоли желёз по происхождению разделяют на эпителиальные, неэпителиальные.

•  Эпителиальные опухоли (аденомы, карциномы). Составляют до 95% всех новообразований слюнных желёз.

•  Неэпителиальные опухоли. Чаще развиваются у детей. Это гем-, лимфангиомы, нейрофибромы, составляющие до 50% детских опухолей, тогда как у взрослых встречаются примерно в 5% случаев. Редко встречаются злокачественные лимфомы неходжкинские.

•  Неклассифицируемые опухоли.

◊  Пограничные и опухолеподобные процессы. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиаладеноз, онкоцитоз, саркоидоз, сиаладенит, гиперплазия внутриили парапаротидного л/у, кисты.

◊  Вторичные поражения. Метастазы рака кожи, лёгких, почек, молочных желёз.

Аденомы

В ацинусе отмечают в норме ацинарные и миоэпителиальные клетки, во вставочном протоке - эпителиальные, миоэпителиальные и резервные (источники регенерации) клетки. Исчерченный проток представлен эпителиальными клетками и онкоцитами. Междольковый проток - эпителиальными клетками.

Аденомы слюнных желёз составляют до 70-80% всех эпителиальных опухолей желёз и развиваются чаще у женщин старше 50-60 лет. Морфологические разновидности: плеоморфная, лимфоматозная папиллярная цистаденома, миоэпителиальная, базальноклеточная, онкоклеточная, каналикулярная, сальная. Последние две встречаются крайне редко.

•  Плеоморфная аденома. Доброкачественная смешанная опухоль. Наиболее частая (до 70%) опухоль слюнных желёз с медленным ростом, соотношение больных мужчин и женщин составляет 1:1,7. В большинстве случаев у лиц старше 50-60 лет определяется плотный безболезненный белесовато-жёлтый узел до 6 см диаметром, иногда дольчатый, с тонкой капсулой, которая может местами отсутствовать. Возможны, особенно у молодых лиц, участки ослизнения (при этом отмечается более быстрый рост и более частые рецидивы). Микроскопически характерны полиморфные эпителиальный и мезенхимальный компоненты. Мелкие клетки с гиперхромными ядрами (тубулярные структуры), светлые клетки (альвеолярные структуры), крупные клетки (крупные тубулярные структуры). Морфологические варианты аденомы: тубулярно-трабекулярная с миксоидным или хондроидным компонентом, солидная.

◊  Тубулярно-трабекулярная с миксоидным или миксоидно-хондроидным компонентом. Чаще рецидивирует, возможен мультицентричный рост. Трабекулы и протоковые структуры располагаются среди слизеподобного вещества с примесью хондроидных структур. Стромальный компонент незначителен (рис. 12-2).

Рис. 12-2. Плеоморфная аденома слюнной железы. Тубулярные и трабекулярные структуры с выраженным миксоидным компонентом. Окраска гематоксилином и эозином (x100).

◊  Тубулярно-трабекулярная с хондроидным компонентом. Микрокисты, миоэпителиальные клетки, мелкие или крупные комплексы клеток, окружённые гиалинизированной тканью, местами похожие на хрящ.

◊  Солидная (до 25% случаев). Состоит из солидных полей крупных цилиндрических клеток с эозинофильной цитоплазмой, отделённых мелких протоков, незначительного количества миксоидного вещества, гиалинизированной ткани преимущественно вокруг сосудов.

Прогноз - возможны рецидивы, иногда многоочаговые.

•  Лимфоматозная папиллярная цистаденома (опухоль Уортина, аденолимфома слюнных желёз). Вторая по частоте опухоль желёз (до 6%). В 5 раз чаще встречается у мужчин старше 40 лет. В 99% случаев поражаются околоушная железа, а в 10% - обе железы. Новообразование происходит из протокового эпителия (окружённого лимфоидной тканью) в виде бледно-серого узла до 5 см диаметром, с множеством щелевидных или крупных серозных кист. Микроскопически определяются кистозные образования, железистые структуры с гомогенным эозинофильным веществом, с сосочковыми выростами, двумя клеточными слоями: внутренним - из эозинофильных зернистых клеток, наружным (базальным) - из кубических клеток с мелким светлым ядром (онкоцитов).

Прогноз - возможны рецидивы, что связано с мультицентричным ростом, малигнизация наблюдается редко.

•  Миоэпителиальная аденома (миоэпителиома). Составляет до 4% опухолей слюнных желёз и развивается одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте 14-80 лет. Локализация - околоушная, реже поднижнечелюстная, малые железы нёба и языка. Безболезненный плотный белесоватый узел в капсуле. Микроскопические варианты: ретикулярная с миксоидным компонентом, солидная, смешанная.

◊  Ретикулярная с миксоидным компонентом (50%). Комплексы и тяжи миоэпителия (эозинофильные полигональные клетки) среди миксоидного вещества, участков гиалиноза (обычно у пожилых).

◊  Солидная (20%). Комплексы плазмоцитоподобных и светлых клеток с мелкими гиперхромными ядрами, перегородками из соединительной ткани.

◊  Смешанная (30%).

•  Базальноклеточная аденома. Локализация - околоушная (в 80% случаев), поднижнечелюстная, мелкие железы верхней губы. Макроскопически отмечается бледно-серый узел в капсуле. При гистологическом исследовании определяются комплексы базалоидных клеток двух видов (мелкие кубические тёмные в виде палисадов на периферии и крупные светлые в виде тяжей, трабекул в центре). Морфологические виды - солидный (самый частый), трабекулярный, тубулярный, мембранозный (солидный с гиалиновой мембраной, часто мультилобулярный, без капсулы). Сходство с базалиомой кожи.

24.1. ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ (ГПТ) – заболевание, известное как болезнь Реклингхаузена, фиброзно-кистозная дистрофия, характеризуется избыточной продукцией ПТГ вследствие образования аденом или гиперплазии околощитовидных желез. Минимальная заболеваемость составляет 25-28 случаев на 100 000 населения ежегодно, причем заболеваемость выше среди женщин и растет линейно с возрастом. Классификация ГПТ. Различают первичный, вторичный и третичный ГПТ. Первичный ГПТ может быть обусловлен гиперфункционирующей аденомой (или аденомами) ОЩЖ, первичной их гиперплазией, гормонально-активной карциномой ОЩЖ, а также наследственной полиэндокринопатией с аутосомно-доминантным типом наследования I типа (синдром Вермера) и II типа (синдром Сиппла). Вторичный ГПТ представляет собой компенсаторную гиперфункцию ОЩЖ, развивающуюся при длительной гиперфосфатемии и гипокальциемии, обусловленных хронической почечной недостаточностью, тубулопатиями, почечным рахитом и другими формами недостаточности витамина D, синдромом мальабсорбции, а также различными видами остеомаляции. Третичный ГПТ возникает в том случае, когда на фоне длительной вторичной гиперплазии образуется аденома ОЩЖ с автономным функционированием и нарушением механизма обратной связи между уровнем кальция в сыворотке крови и гиперпродукцией ПТГ. Кроме того, ГПТ может быть обусловлен опухолями внепаратиреоидного происхождения с эктопической продукцией ПТГ. Патогенез. Ведущую роль играют нарушения фосфорно-кальциевого обмена, обусловленные избыточной секрецией ПТГ. При ГПТ происходят ускорение костного метаболизма, усиление костной резорбции, образование новой кости отстает от ее рассасывания, что ведет к генерализованному остеопорозу, вымыванию кальция из костного депо и гиперкальциемии. Воздействие повышенной секреции ПТГ на почки обусловливает гиперкальциурию, повреждающую эпителии почечных канальцев и способствующую образованию камней в почках. Гиперкальциемия и гиперкалыгиурия могут приводить к развитию нефрокальциноза – отложению солей кальция в почечной паренхиме. Для ГПТ также характерно язвенное поражение желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки. Патологическая анатомия. Основной причиной первичного ГПТ является аденома ОЩЖ, чаще солитарная, причем масса аденом может быть от 0,1 до 30-40 г. У 3% больных встречается первичный рак ОЩЖ. В 14% случаев причиной ГПТ служит первичная гиперплазия главных клеток ОЩЖ. В костной ткани выявляется диффузный остеопороз с кистами, бурыми опухолями (остеобластокластомные разрастания). Кости мягкие, легко ломаются, плохо срастаются, деформируются. В почках, мышцах, миокарде, стенках крупных артерий часто обнаруживают отложения кальция. Клиническая картина. По клиническим особенностям различают костную (остеопоротическая, фиброзно-кистозный остеит, “педжетоидная”), висцеропатическую (с преимущественным поражением почек, желудочно-кишечного тракта, нервно-психической сферы) и смешанную формы ГПТ. ГПТ развивается медленно, его ранние неспецифические симптомы могут длительно оставаться малозаметными: утомляемость, плохое настроение, мышечная слабость, нелокализованная боль в мышцах и костях. В зависимости от преобладания в клинической картине той или иной формы ГПТ на первый план выступают симптомы поражения костной системы, почек или желудочно-кишечного тракта. ГИПЕРПАРАТИРЕОИДНЫЙ (ПАРАТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ) КРИЗ – грозное осложнение ГПТ. Строгого параллелизма между уровнем кальциемии и возникновением криза нет, однако чаще это состояние фиксируют при гиперкальциемии 3,5-5 ммоль/л (14-20 мг%). Провоцирующими факторами могут быть инфекции, патологические переломы, иммобилизация, оперативные вмешательства, беременность, многократная и грубая пальпация шеи. В клинической картине на первое место выступают желудочно-кишечные расстройства: анорексия, тошнота, многократная рвота, боль в животе. Также характерны резкая слабость, адинамия, гипотензия, повышение температуры до 38-39°С, сонливость, снижение памяти, олигурия с последующей анурией и острой почечной недостаточностью. ГИПОПАРАТИРЕОЗ – синдром недостаточности ПТГ в организме, проявляющийся гипокальциемией, гиперфосфатемией и повышенной нервно-мышечной возбудимостью (тетанией). Гипопаратиреоз различного генеза встречается у 0,2-0,3% взрослого населения. Классификация гипопаратиреоза.