29.

1.морфологические признаки некроза.

В начальном периоде некробиоза клетка морфологически не изменена. Должно пройти 1—3 часа, прежде чем появятся изме­нения, распознаваемые при электронной микроскопии или ги-тохимически.

Гистохимические изменения. Приток ионов кальция в клетку тесно связан с необратимым повреждением и появлением мор­фологических признаков некроза. Одним из важных и наглядных морфологических признаков некроза клетки является изменение структуры ядра.Хроматин мертвой клетки конденсируется в круп­ные глыбки. Ядро уменьшается в объеме, становится сморщен­ным, плотным, интенсивно базофильным, т. е. окрашивается в темно-синий цвет гематоксилином.

Цитоплазматические изменения. Через 6 часов после того как клетка подверглась некрозу цитоплазма ее становится гомоген­ной и выраженно ацидофильной. Специализированные орга-неллы клетки исчезают в первую очередь. Набухание митохонд­рий и деструкция мембран органелл вызывают вакуолизацию цитоплазмы. Происходит лизис клетки (аутолиз). Таким образом, в цитоплазме происходит коагуляция белков, сменяемая обычно их колликвацией.

Изменения межклеточного вещества охватывают как межу­точное вещество, так и волокнистые структуры. Развиваются изменения, характерные для фибриноидного некроза. Реже может наблюдаться отек, лизис и ослизнение волокнистых структур, что свойственноколликвационному некрозу.

Коагуляционный (сухой) некроз: при этом типе некроза по­гибшие клетки сохраняют свои очертания в течение нескольких дней. Клетки, лишенные ядра, выглядят как масса коагулирован­ной, гомогенной, розовой Цитоплазмы.

Коагуляционный некроз обычно происходит в органах, бо­гатых белками и бедных жидкостями, обычно в результате недос­таточного кровообращения и аноксии, действия физических, химических и других повреждающих факторов. Коагуляционный некроз еще называют сухим, поскольку он характеризуется тем, что возникающие при нем мертвые участки сухие, плотные, кроша­щиеся, белого или желтого цвета.

К коагуляционному некрозу относят:

•  инфаркт;

•  казеозный (творожистый) некроз;

•  восковидный, или ценкеровский, некроз;

•  фибриноидный некроз;

•  жировой некроз (ферментный и неферментный);

•  гангрена (сухая, влажная, газовая гангрена);

•  пролежни.

Колликвационный (влажный) некроз характеризуется расплав­лением мертвой ткани. Он развивается в тканях, относительно бедных белками и богатых жидкостью, где имеются благоприятные условия для гидролитических процессов. Лизис клеток происходит в результате действия собственных ферментов (аутолиз). Типичным примером влажного колликвационногонекроза является очаг серого размягчения(ишемический инфаркт) головного мозга.

2. Порфирии - группа наследственных метаболических заболеваний с накоплением предшественников гема, что обусловливает клиническое проявление заболевания. В 90% местом биосинтеза гема является костный мозг, где из гема образуется гемоглобин, и печень, где из него образуются ферменты дыхательной цепи, антиоксидантной системы, ферменты детоксикации, в т.ч. участвующие в разрушении лекарственных препаратов (цитохром р-450).

В зависимости от преимущественной локализации метаболического дефекта, выделяют две группы порфирий: эритропоэтические и печеночные. Все печеночные порфирии, кроме поздней кожной порфирии, а именно: плюмбопорфирия, острая интермиттирующая порфирия, наследственная копропорфирия и вариегатная порфирия проявляются острыми атаками и поэтому называются острыми порфириями.

Основными факторами патогенеза острых порфирий являются накопление токсических предшественников гема, а также дефицит гема и его метаболитов. При острой порфирии действуют, последовательно или параллельно, множественные механизмы, вызывая различные симптомы.

При всех видах острых порфирий во время атак моча приобретает характерный красный, розовый, или бурый цвет (возможно покраснение мочи при стоянии ее на свету в стеклянной банке), что связано с избыточным количеством порфобилина.

Острые порфирии - это редко встречающиеся заболевания. Средняя частота встречаемости в мире - 3,5 на 100 тысяч населения (в перерасчете на население Санкт-Петербурга это около 200 носителей гена).

Все острые порфирии, кроме плюмбопорфирии, имеют аутосомно-доминантное наследование с низкой пенетрантностью мутантного гена. Для острой интермиттирующей порфирии ген локализован и расшифрован. Он находится в длинном плече 11 хромосомы и состоит из 15 экзонов. Описано более 100 различных мутаций этого гена. Только 20% носителей гена имеют развернутую клиническую картину заболевания. Для ее развития необходимо воздействие провоцирующих факторов, которыми могут являться алкоголь, инфекции, низкоуглеводная диета, естественные гормональные перестройки (половое созревание, беременность, роды, колебание гормонального фона в соответствующие фазы менструального цикла), а также целый ряд лекарственных препаратов. Наиболее опасными являются барбитураты, сульфаниламиды, антидепрессанты, транквилизаторы, антигистаминные, антиконвульсанты, диуретики, синтетические эстрогены и прогестины и др. Еще около 100 препаратов из различных групп также могут спровоцировать атаку острой порфирии.

Клинически острые порфирии чаще проявляются атаками в виде совокупности следующих симптомов:

Острые боли в животе (без перитонеальных симптомов), имитирующие острую хирургическую патологию.

Красная или розовая моча (пигментурия).

Вегетативные расстройства в виде тахикардии, артериальной гипертензии, запоров, рвоты, нарушений функции уретрального сфинктера.

Мышечная слабость (обычно периферические парезы).

Психические расстройства в виде генерализованной тревоги, депрессии, психомоторного возбуждения, галлюцинаций, бредовых расстройств, делирия.

Эпилептиформные припадки.

Гипоталамическая дисфункция в виде центральной лихорадки, гипонатриемии.

Вся эта симптоматика, включая боли в животе, является проявлением вегетативной и мотосенсорной полиневропатии, а также диффузноочагового поражения ЦНС. Кроме того, при атаках вариегатной и наследственной копропорфирии возможна кожная симптоматика в виде повышенной фоточувствительности, буллезных и эритематозных высыпаний, повышенной ранимости кожи. Однако в северных широтах кожные проявления встречаются гораздо реже (не более 50% случаев), чем в Южной Африке.

Вариабельность перечисленных симптомов значительна как по степени выраженности каждого из них, так и по возможному их сочетанию. Ни один из перечисленных симптомов сам по себе не является специфичным для порфирии и может встречаться при других заболеваниях, но сочетание этих симптомов должно настораживать в отношении возможности порфирии. Чаще острая порфирия проявляется как полисимптомное заболевание с острым началом. Однако возможны и более редкие клинические формы: олиго- или даже моносимптомные проявления (включая полиневропатию или эпилептические припадки и др.) с подострым и хроническим течением заболевания.

Полиневропатии при порфириях имеют ряд особенностей:

Преобладание вегетативного компонента в начале атаки в виде выраженных жгучих болей в животе, пояснице, конечностях, кардиоваскулярных и гастроинтестинальных расстройств, дизурии, дисфункции сфинктера желчного пузыря.

При утяжелении атаки присоединяется симметричная моторная полиневропатия, чаще с преимущественным поражением проксимальных отделов конечностей, а в дальнейшем и дыхательной мускулатуры с развитием дыхательной недостаточности. Реже встречается асимметричная или фокальная полиневропатия. Возможно вовлечение черепных нервов.

Сенсорные расстройства могут сопровождать моторную невропатию, проявляясь участками парестезий, дизестезий, анестезий, которые часто не укладываются в какие-либо анатомические рамки. Характерно преобладание субъективных расстройств чувствительности над объективными и качественных над количественными.

По данным электронейромиографии (ЭНМГ), выявляется аксонопатия или сочетание аксонопатии с миелинопатией.

По данным патоморфологии, в первую очередь страдают короткие двигательные аксоны (в отличие от других дисметаболических аксонопатий, когда раньше поражаются длинные двигательные нервы).

Полиневропатия обычно сочетается с пигментурией.

На фоне полиневропатии могут появляться признаки центральных расстройств.

Отмечаются необъяснимый лейкоцитоз, умеренное повышение уровней АЛТ, АСТ, ЛДГ, возможны дизэлектролитные нарушения.

В цереброспинальной жидкости изменения не выявляются.

Кроме того, возможна хроническая психоневрологическая симптоматика в виде депрессии, тревоги, диссомнии, иллюзий, апато-абулических расстройств, деменции и т.д. Эти симптомы могут встречаться и при других психических заболеваниях, однако при порфириях чаще наблюдается лекарственная рефрактерность, циклоидные обострения на фоне menses или после приема алкоголя.

Повторяющиеся эпилептические припадки могут быть симптомом острой порфирии, при этом они не обязательно свидетельствуют об атаке порфирии. В случае если эпилептические припадки являются симптомами атаки порфирии, они сочетаются или им предшествуют один или несколько из нижеперечисленных симптомов: боли или дискомфорт в области живота, поясницы, конечностей, реже рвота, и т.д. Часто другие симптомы атаки порфирии отступают на второй план по сравнению с эпилептическими припадками, что затрудняет диагноз. При хроническом течении симптоматической порфирийной эпилепсии сочетание эпилептических припадков с вышеперечисленными симптомами необязательно. По данным литературы, эпилептические припадки могут встречаться примерно у 20% больных порфирией. При этом возможны припадки всех видов, однако чаще всего, это первично или вторично генерализованные судорожные тонико-клонические припадки.

Таким образом, в круг дифференциального диагноза с острыми порфириями должны быть включены целые группы неврологических синдромов.

Острые моторные полиневропатии (особенно в сочетании с выраженным болевым синдромом в области живота и конечностей, вегетативными расстройствами, психическими нарушениями, признаками вовлечения ЦНС, при необъяснимом лейкоцитозе и дизэлектролитемии).

Рецидивирующие моторные полиневропатии.

Торпидная эпилепсия.

Алкогольная эпилепсия.

Катамениальная и некоторые другие причинно обусловленные эпилепсии.

Энцефалопатии с ранней дементацией.

Атипичные сенсорные расстройства.

Вегетативно-сенсорные полиневропатии с болевым синдромом. Необходимость дифференциального диагноза продиктована тем, что больные с порфирией требуют специфического лечения и, главное, отмены целого ряда препаратов, способных усугубить атаку.

3. Оды́шка (диспно́э) — нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха. При заболеваниях сердца одышка появляется при физической нагрузке, а затем и в покое, особенно в горизонтальном положении, вынуждая больных сидеть (ортопно́е). Приступы резкой одышки (чаще ночные) при заболеваниях сердца — проявление сердечной астмы; одышка в этих случаях инспираторная (затруднён вдох).Экспираторная одышка (затруднён выдох) возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол (например, при астме бронхиальной) или при потере эластичности лёгочной ткани (например, при хронической эмфиземе лёгких). Мозговая одышка возникает при непосредственном раздражении дыхательного центра (опухоли, кровоизлияния и т. д.). В зависимости от частоты дыхательных движений (ЧДД) различают два вида диспноэ:

Тахипноэ — учащенное поверхностное дыхание (свыше 20 ЧДД в минуту). Наблюдается при анемии, лихорадке, болезнях крови. При истерии ЧДД достигает 60-80 в минуту, такое дыхание называют «дыханием загнанного зверя».

Брадипноэ — патологическое урежение дыхания (12 и менее в минуту). Возникает при поражениях мозга и его оболочек, тяжелой и долгой гипоксии, при ацидозе сахарного диабета, диабетической коме.

4. Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз) - заболевание, связанное с образованием в железе, а чаще - в ее протоках конкрементов (камней). Чаще других поражается подчелюстная железа, в околоушной камни образуются редко, почти никогда не поражается подъязычная железа. Заболевают преимущественно мужчины среднего возраста.

Этиология и патогенез. Образование слюнных камней связывают с дискинезией протоков, воспалением их, застоем и ощелачиванием (рН 7,1-7,4) слюны, увеличением ее вязкости, попаданием в протоки инородных тел. Эти факторы способствуют выпадению из слюны различных солей (фосфат кальция, карбонат кальция) с кристаллизацией их на органической основе - матрице (спущенные эпителиальные клетки, муцин).

Патологическая анатомия. Камни бывают разной величины (от песчинок до 2 см в диаметре), формы (овальной или продолговатой), цвета (серого, желтоватого), консистенции (мягкие, плотные). При обтурации протока в нем возникает или обостряется воспаление - сиалодохит. Развивается гнойный сиалоаденит. Со временем сиалоаденит становится хроническим с периодическими обострениями. Осложнения и исходы. При хроническом течении развивается склероз (цирроз) железы.

28.

1 Фибринозное воспаление

Фибринозное воспаление характеризуется выделением экссудата, богатого фибриногеном, который по выхождении из сосудов свертывается, и выпадает фибрин. Этому процессу способствуют альтеративные изменения тканей, вследствие чего при гибели клеток освобождается большое количество тромбопластина, ускоряющего переход фибриногена в фибрин.  Локализация фибринозного воспаления — слизистые и серозные оболочки, рейсе фибринозный выпот образуется в глубине органа. Внешне фибринозное воспаление проявляется наличием на поверхности слизистой или серозной оболочки беловато-серой пленки, которая более или менее плотно спаяна с подлежащей тканью и поэтому в первом случае отделяется с трудом, а во втором — сравнительно легко.  В связи с этим различают два вида фибринозного воспаления: если пленка отделяется легко, говорят о крупозном воспалении, если она плотно спаяна с подлежащей тканью — о дифтеритическом (от греч. diphtera — кожистая пленка) воспалении. Крупозное воспаление захватывает поверхностные слои слизистой или серозной оболочки, в которых под влиянием токсинов бактерий возникает некроз, накапливается выпот фибриногена, превращающегося в фибрин с образованием здесь пленки.

Пленка лежит рыхло, придает слизистой оболочке тускловато-серый вид. Иногда кажется, что оболочка посыпана как бы отрубями или опилками. Слизистая оболочка при крупозном воспалении в связи с указанными изменениями утолщается, набухает, становится грязно-серой.  Если пленка отделяется, возникает поверхностный дефект. Серозные оболочки при крупозном воспалении становятся тусклыми, шероховатыми, как бы покрытыми волосяным покровом — нитями фибрина. Особенно ярко такая макроскопическая картина обнаруживается в эпикарде. Такое сердце получило название «волосатого сердца». При фибринозном перикардите возникает стетоакустический феномен «шума трения перикарда». Аналогичные картины наблюдаются при воспалении плевры («шум трения плевры»). Крупозное воспаление развивается также в легком (крупозная пневмония).  Дифтеритичес кое воспаление обычно наблюдается на слизистых оболочках, характеризуется глубокими некротическими изменениями слизистого и подслизистого слоев, выпадением фибрина в стенке как на поверхности слизистой оболочки, так и в глубоких слоях.  Выходящий из просвета сосудов фибриноген свертывается в глубине ткани на всем протяжении некроза слизистой оболочки и, таким образом, фибринозная пленка оказывается плотно спаянной с подлежащей тканью, при отторжении пленки возникает глубокий дефект.  Понятие «дифтеритический» (кожистый) является чисто патологоанатомическим и его не следует смешивать с этиологическим понятием «дифтерийный», связанным с дифтерийной инфекцией. В то время как дифтерийное воспаление может быть вызвано только дифтерийной палочкой Леффлера, дифтеритическое воспаление возникает от различных причин, в том числе от химических агентов.

3. Хр. гастрит (предраковое сост)

Этиологические ф-ры: 1.экзогенные (наруш питания, алкоголь, хим и мех агенты) 2.эндогенные (аутоинф-ии - Helicobacter pilory, хрон аутоинтоксикации, нейроэн­докр наруш, дуоденальн рефлюкс)

Формы по топографии: 1.антральный 2.фундальный 3.пангастрит

Патогенет формы:

1.аутоиммунный (типа А) – наличие АТ к париетальным кл-м→пораж фундаль­ного отдела. Слиз оболочка антрального отдела интактна. Высокий уровень гаст­ринемии. Сниж секреции HCl.

2.неиммунный гастрит (гастрит типа В) - Helicobacter pilory. Осн изм-я в атральном отделе. Гастринемии нет. Умеренно сниж секреция HCl.

3.типа С – дуоден рефлюкс

Морфо-типы:

1.хр. поверхностный гастрит – дистроф изм-я поверхн эпителия (уплощение или призматизация), собств слой слиз отечен, инфильтрирован Лфц, плазматич кл, Нф. Уменьш секреции HCl и пепсиногена.

2.хр. атрофический гастрит – атрофия слиз об, ее желез, развитие склероза. Слиз истончена, инфильтр Лфц, плазматич кл, Нф, мало желез. Перестройка эпителия (метаплазия, дисплазия)

3.хр гипертрофический – резк утолщ слиз об, пролиф кл-к железист эпителия и гиперплазия желез, инфильр слиз об-ки Лфц, плазмат кл-ми

Формы по течен: 1.активн хр. гастрит (обострение – отек стромы, полнокровие сосудов, клет инфильтрация) 2.неактивн хр. гастрит (ре­миссия)

Процессы, в основе хр. гастрита: 1.воспалительные 2.адаптивно-репаративные

Черты регенерат процессов: 1.несовершенство регенерации эпителия 2.метаплазия эпителия слизистой

2. Наруш обмена кальция – кальцинозы.

Са связан с прц прницаемости кл мембран, возбудимости, сверт крови, регул кислотно-осн сост, формир скелета.

Кальциноз (известковая дистрофия, или обызвествление) – выпад солей Са и отлож в кл или м/клет в-ве

Классиф-я: внутрикл и внеклет; сист (распростр) и местн

Метастатическое обызвествление – распростр. Причина – гиперкальциемия из-за усил выхода солей Са из депо, пониж их выведения, наруш эндокр регул-ии. Отмеч при разруш костей, остеомаляции и гиперпаратиреойдной остеодистрофии, избы введении в организм вит D→соли вап в органах (чаще в легких, слиз об жел, почках, миокарде, ст артерий. Макро-вид мало меняется. Вокруг отлож набл восп р-я, скопл макровагов, образ гранулем.

Дистрофическое обызвесвление (петрификация) – местн.обнар в омерт­вевших или находящихся в сост глубокой дистрофии тканях, гиперкальциемии нет. Причина – физ-хим измен тканей→абсорбция извести из крови и тк жидко­сти→петрификаты (могут появл оссификация). Петрификаты образ в казеозных очагах при туб-зе, гуммах, инфарктах, рубцовых тканях, хрящах (хондрокальци­ноз),мертвом плоде при внемат беременности

Метаболическое обызвествление (известковая подагра, интерстициальный кальциноз). Мех-зм не ясен. Предполож из-за нестойкости буферных сист→Са не удерж в крови, или из-за насл повыш чувствит тканей к Са (кальцергия, или кальцифилаксия). Выпадения в коже, ПЖК, мышцах, нервах и сосудах.

Исход: неблагопр – не рассасывается. Значение: зависит от распростр, локализации и хар-ра обызвествления. Осложнения – тромбозы

4. Пародонтит

Пародонтит - воспаление тканей пародонта с прогрессирующей деструкцией периодонта, альвеолярных отростков и формированием десневого пародонтального кармана с расшатыванием и выпадением зубов. Проявляется в 30-40-летнем возрасте (хотя начинается раньше) и является основной причиной потери зубов.

Классификации пародонтита. По распространённости - локализованный (очаговый) и генерализованный (диффузный). По течению - острый и хронический (с периодами обострения и ремиссии). По степени тяжести: начальная, лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая.

•  Начальная - убыль костных краёв лунки до 1/4 части зуба.

•  Лёгкая - глубина пародонтального кармана, обычно в области межзубного промежутка, до 3,5 мм, убыль альвеолярной кости до 1/3 величины корня, зубы неподвижны.

•  Среднетяжёлая - глубина кармана до 5 мм, убыль кости до 1/2 величины корня, подвижность зубов 1-2 степени. Возможно смещение зубов.

•  Тяжёлая - глубина кармана более 5 мм, убыль кости более 1/2 величины корня, подвижность зубов 2-3 степени, смещение зубов, что заканчивается полной резорбцией косной ткани лунки и зуб выталкивается из своего ложа.

Пародонтит начинается с воспаления десны в виде хронического катарального или гипертрофического гингивита. В просвете десневых борозд происходит накопление рыхлых базофильных масс, которые образуют над- и поддесневой налёт со скоплениями микробов, слущенного эпителия, аморфного детрита, нейтрофилов. Далее происходит образование зубного камня. В эпителии маргинальной десны отмечают вакуольную дистрофию вплоть до баллонной и участки некроза, которые плохо регенерируют. Соединительная ткань десны мукоидно и фибриноидно набухает, происходит дезинтеграция гликозаминогликанов. Воспаление развивается и в альвеолярной части десны. Зубодесневое соединение, а затем и циркулярная связка зуба разрушаются, формируется зубодесневой карман. Микробы (преимущественно анаэробы) и токсины проникают в периодонтальную щель, где развивается воспаление. Щель расширяется, в костной ткани пародонта возникает резорбция кости: лакунарное рассасывание (начинается с гребня зубных лунок, где появляются остеокласты), гладкое рассасывание. Происходит горизонтальное рассасывание гребня лунок, ведущее к потере зуба из-за его выпадения. При вертикальном рассасывании остеокласты располагаются по длине межзубной перегородки со стороны пародонта. Одновременно наблюдается лакунарная резорбция костных балок в теле челюсти, что ведёт к расширению костномозговых пространств. Формируется пародонтальный карман. Он заполняется бесструктурной массой, содержащей колонии микробов, остатки пищи, лейкоциты. При обострении глубина кармана увеличивается, что и определяет степень тяжести пародонтита. Наружная стенка кармана и его дно выполнены грануляционной тканью (с большим количеством лейкоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, макрофагов), пронизанной и покрытой пластами многослойного плоского эпителия. Он достигает верхушки зуба. Из кармана в период обострения выделяется гнойное содержимое (альвеолярная пиорея). В альвеолярных перегородках челюстей развивается остеопороз.

В поздних стадиях пародонтита происходит резорбция цемента с формированием цементных и цементодентинных ниш. Реактивно разрастается ткань цемента - гиперцементоз. В пульпе зуба вторично возникают реактивные изменения - дистрофия, атрофия, петрификация. Клинически больные жалуются на смещение и подвижность зубов, образование пародонтальных карманов, кровоточивость, болезненность, гиперестезию шеек зубов.

При среднетяжёлом и тяжёлом пародонтите особенно в осенне-весенний период возможно гноетечение и абсцедирование. Атрофия альвеолярного гребня зубов затрудняет протезирование. Очаг гнойного воспаления в пародонте (пародонтальный абсцесс) может явиться источником сепсиса.

27. Альтерация — повреждение ткани, определяет инициальную фазу воспаления, проявляется различного вида дистрофиями клеток паренхимы и стромы органов вплоть до некроза. Альтеративные изменения наиболее выражены в высокодифференциро-ванных тканях, выполняющих сложные функции, например в клетках центральной нервной системы, миелоидной ткани костного мозга, в клетках проксимального и дистального отделов нефрона и др.  В то же время в тканях, выполняющих главным образом опорную функцию и составляющих строму органа — в соединительной ткани, волокнистых структурах, костной ткани, альтеративные изменения обычно не достигают большой степени и различаются с большим трудом в связи со стойкостью опорных тканей.  Ультраструктурные изменения клеток альтеративного характера при воспалении наблюдаются в компонентах цитоплазмы, в ядре и ядрышке, в мембранах. Изменяются форма и величина цистерн эндоплазматической сети, появляются вакуоли, разрушаются мембраны и т. д.  Митохондрии увеличиваются, набухают. Некоторые митохондрии сморщиваются, матрикс просветляется, кристы разрушаются. При повреждении лизосом высвобождаются гидролитические ферменты, играющие значительную роль в повреждении клеток и активации аденилциклазной системы.  При этом образуются циклические нуклеотиды: аденозин-3-5-монофосфат (цАМФ) и гуанизин-3-5-монофосат ((цГМФ), регулирующие выброс медиаторов воспаления, наступающий вслед за альтерацией.  Выброс медиаторов — биологически активных веществ — наступает вслед за инициальным процессом повреждения. Его можно рассматривать как пусковой механизм воспаления, определяющий всю последующую картину воспалительной реакции. Медиаторы продолжают выделяться и в последующих фазах воспаления по мере увеличения числа клеток и накопления белков плазмы в поле воспаления.  Источником выделения медиаторов могут быть разные клетки: лаброциты (тучные клетки), базофильные и полинуклеарные лейкоциты крови, тромбоциты и в меньшей степени макрофаги и лимфоциты.  Источником медиаторов могут быть также некоторые плазменные элементы крови.  Изучены следующие медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, лизосомные гидролазы (главным образом полинуклеарных лейкоцитов), плазменная кининобразующая система, активированный фактор Хагемана (XII фактор свертывания крови), плазмин, компоненты комплементарной системы, простагландины, медленно реагирующие субстанции и т. д. Основным источником медиаторов воспаления, прежде всего гистамина, являются лаброциты, цитоплазма которых заполнена гранулами. При дегрануляции лаброцитов зерна высвобождаются, содержащиеся в них медиаторы воспаления — гистамин и серотонин — оказываются свободными в тканях и действуют на сосуды микроциркуляторного русла. Известно, что лизосомы полинуклеарных лейкоцитов, помимо гидролаз, содержат катионные белки, не обладающие ферментативной активностью, но ускоряющие дегрануляцию лаброцитов и повышающие проницаемость сосудов микроциркуляторного русла. Пролиферация - это размножение клеток, которое является завершающей фазой воспаления, при которой происходит как бы отграничение очага воспаления от окружающей ткани. Однако пролиферация может наблюдаться в самые ранние фазы воспаления вслед за выбросом медиаторов.  Размножаются мезенхимальные камбиальные, адвентициальные и эндотелиальные клетки, ретикулярные клетки, вышедшие из крови В- и Т-лимфоциты, а также моноциты.  При размножении клеток в очаге воспаления наблюдаются клеточные дифференцировки и трансформации. Так, при дифференцировке мезенхимальные камбиальные клетки оказываются предшественниками эпителиоидных клеток, гистиоцитов, макрофагов, фибробластов, фиброцитов.  В-лимфоциты — предшественники плазматических клеток, Т-лимфоциты, видимо, не трансформируются в другие формы. Моноциты дают начало эпителиоидным клеткам и макрофагам.  Эпителиоидные клетки, получившие свое название в связи с тем, что по своему внешнему виду напоминают клетки плоского эпителия, обычно трансформируются в фибробласты.  Лаброциты (тучные клетки), носители медиаторов воспаления имеют гематогенное происхождение, их клетки-предшественники пока остаются неизвестными. Полинуклеарные лейкоциты, появившиеся в очаге воспаления, никаким трансформациям не подвергаются и, выполнив свои сложные функции в очаге воспаления (фагоцитоз, выброс гидролитических ферментов), погибают.  Погибает также большинство перегруженных в процессе фагоцитоза макрофагов, не подвергающихся дальнейшим трансформациям. Иногда при пролиферации эпителиоидных и камбиальных эндотелиальных клеток возникают гигантские многоядерные клетки.  В фибробластах по ходу пролиферации наблюдается усиленный синтез белка, что подтверждается нарастающей пиронинофилией их цитоплазмы, указывающей на накопление в ней рибонуклеопротеидов, образующих матрицу для белка тропоколлагена — предшественника коллагена.  Фибробласты постепенно превращаются в зрелые клетки соединительной ткани — фиброциты.  На конечном этапе явлений пролиферации образуются продукты деятельности фибробластов — первоначально нежные аргирофильные, а позднее коллагеновые волокна, которые вместе с клетками отграничивают воспалительный очаг от здоровой ткани или разрастаются, постепенно его замещая.

2. Метастазирование опухолей

Метастазирование проявляется в том, что опухолевые единичные клетки или группы их отрываются от основного узла, попадают в кровеносные и лимфатические сосуды, образуют опухолевые эмболы, уносятся током крови и лимфы на некоторое расстояние от основного узла, задерживаются в капиллярах органов или в лимфатических узлах и там размножаются. Так возникают метастазы, или вторичные (дочерние) опухолевые узлы в лимфатических узлах, печени, легких, головном мозге и т. д. Опухолевые эмболии (по току крови или лимфы) не всегда приводят к развитию метастазов. Клетки опухоли в просвете сосудов, а также в капиллярах органов могут погибать. Экспериментальные наблюдения Б. Келлнера (В. Kellner) показывают, что клетки злокачественной опухоли, введенные в вену, остаются жизнеспособными в течение 2 дней, а затем погибают. Известно, что, несмотря на наличие опухолевых эмболии, метастазы в некоторых органах (селезенка, миокард, скелетные мышцы) развиваются редко. Таким образом, образование метастаза нельзя свести только к механической закупорке капилляров опухолевыми эмболами.  Одни злокачественные опухоли, например саркома, метастазируют главным образом по току крови (гематогенные метастазы), а другие (эпителиальные злокачественные опухоли, рак) — по току лимфы в лимфатические узлы (лимфогенные метастазы), а затем уже раковые клетки попадают в ток крови. При распространении клеток по серозным оболочкам, прилежащим к узлу опухоли, говорят об имплантационном, или контактном, метастазировании. Иногда метастазы носят смешанный характер. Практически важно знать, что злокачественная опухоль, диаметром 1 мм, т. е. едва видимая невооруженным глазом, уже может давать метастазы.  Существуют наблюдения, когда смерть больных была связана с множественными гематогенными и лимфогенными метастазами, а первичный узел обнаруживали с большим трудом только при микроскопическом исследовании. Отсюда можно сделать заключение, что злокачественная опухоль приобретает способность метастазировать же с момента своего возникновения. Наряду с этим известны случаи, когда даже большие по размерам злокачественные опухоли были удалены хирургическим путем, и больные после операции жили несколько десятилетий.  Возможно, что такие различия зависят от выраженности анаплазии клеток опухоли и степени ее прогрессии. Как правило, метастатические узлы растут быстрее и поэтому они обычно крупнее узла первичной опухоли. Так, например, раковая опухоль желудка может быть величиной с орех, а ее гематогенные метастазы в печени достигают размера кулака и более. Естественно, что в клинической картине болезни на первое место выступают изменения печени, что может привести иногда к диагностическим ошибкам.  Метастазы обычно имеют строение, сходное с первичным узлом. В метастазах нередко возникают вторичные дистрофические и некротические изменения. Клетки метастатических узлов могут продуцировать те или иные секреты, характерные для клеток исходного органа (например, желчь, слизь).