Статистична карта вибулого з стаціонару

1 . Дата госпіталізації

^{(рік, місяць, число)}

2. Прізвище, ім’я, по батькові__________________________________________________

3 . Стать чол. – 1, жін.- 2 4. Дата народження

^{(рік, місяць, число)}

5. Житель міста, смт. – 1, села – 2 6. Проживає постійно (адреса) ________________

____________________________________________________________________________

^{(область, район, вулиця, будинок, квартира)}

7. Ким направлений хворий (медичний заклад)___________________________________

8. Діагноз при направлені _____________________________________________________

9 . Відділення госпіталізації ______________________ 10. Профіль ліжок_________

1 1. Госпіталізація екстрена – 1, планова - 2

1 2. Строки госпіталізації (до 6-ти годин – 1; 7 – 12 год. – 2; пізніше 24 год. – 3)

13. Госпіталізація з приводу данного захворювання в данному році вперше – 1,

повторно – 2

14. Результат лікування:

виписаний(а) з одужанням – 1, поліпшенням – 2, погіршенням – 3, без змін – 4,

помер(ла) – 5, переведений(а) в інший лікувальний заклад 6, переведений(а) в

інше відділення – 7, здоровий(а) – 8 (підкреслити)

1 5. Дата виписки, смерті:

^{(число, місяць, рік) (час)}

16. Проведено ліжко – днів ________________________________

1 7. Діагноз стаціонару

Основний		Ускладнення	Супутні захворювання
Клінічний заключний	17 а
Патологоанатомічний	17 б

18. В випадку смерті(вказати причину)

І. Безпосередня причина смерті

захворювання або ускладнення основного а) __________________________________________

захворювання

захворювання, яке визвало або обумовило б) __________________________________________

безпосередню причину смерті

основне захворювання вказується останнім в) __________________________________________

ІІ. Інші важливі захворювання, які сприяли смертельному результату, але не пов’язані з захворюванням, які призвели до смерті _______________________________________________

19. Хірургічні операції

Дата, час	Назва операції	Ускладнення

20. Обстеження на RW __________________ «_____»______________ р.

на ВІЛ __________________ «_____»______________ р.

1 4.Інвалід війни – 1, учасник війни – 2, потерпілий внаслідок аварії на ЧАЕС – 3.

Підпис лікаря ____________________________

Дата	Об’єм виконаної роботи	Підпис керівника
	Самостійно:
	Допомагала(в):
	Спостерігала(в):
	Самостійно:
	Допомагала(в):
	Спостерігала(в):
	Самостійно:
	Допомагала(в):
	Спостерігала(в):
Дата	Об’єм виконаної роботи	Підпис керівника
	Самостійно:
	Допомагала(в):
	Спостерігала(в):
	Самостійно:
	Допомагала(в):
	Спостерігала(в):
	Самостійно:
	Допомагала(в):
	Спостерігала(в):