Характеристика

Дата

День х-би

День пер-ня в стац

П

АТ

Т

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

врврврврврврврврврврврврврврв

р

в

р

в

р

в

р

в

р

в

р

в

р

в

р

в

р

в

р

в

р

в

р

в

р

в

р

в

р

в

р

140

200

41

120

175

40

100

150

39

90

125

38

80

100

37

70

75

36

60

50

35

Дихання

Вага

Дієтичний стіл

Вжито рідини

Добова к-сть сечі

Стілець

Код форми за ЗКУД

Код закладу за ЗКПО

Міністерство охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма 003/0

Затверджена наказом МОЗ України

26.07.99 № 184

Найменування закладу

МЕДИЧНА КАРТА № ______

СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Госпіталізація

Відділення_________палата №

Дата

(число, місяць, рік)

(годин, хвилин)

____________________

Виписка (смерть)

В поточному році з вперше

приводу данної хвороби повторно

госпіталізований всього ____ раз

Проведено ліжко днів___________ Переведений(а) у відділення

^{(число, місяць, рік)}

Група крові ____________ Резус приналежність _____________ RW

^{(число, місяць, рік)}

Підвищена чутливість або непереносимість препарату __________________________________________

^{(найменування препарату, характер побічної дії)}

^{____________________________________________________________________________________________________________________________________________}

1. Прізвище, ім.’я, по батькові ______________________________________________________

____________________________ 2. Стать: Ч – 1; Ж – 1. 3. Вік ________

^{(число, місяць, рік)}

__________________________________________________________________________________________

^{(повних років, для дітей: до 1 – го року – місяців, до 1 – го місяця – днів)}

4. Постійне місце проживання: місто – 1, село – 2 ____________________________________________

^{(вписати адресу: область, район, населений пункт,}

^{_____________________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{№ телефону; для приїжджих – адресу родичів)}

5. Місце роботи, спеціальність або посада _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

^{(для учнів, студентів – місце навчання; для дітей – назву дитячого закладу, школи; для інвалідності ІВВ –так, ні (підкреслити)}

6. Ким направлений хворий___________________________________________________________

^{(найменування лікувального закладу)}

7. Госпіталізований(а) в стаціонар: за терміновими показаннями – 1, через _______ годину після

початку захворювання, одержання травми; в плановому порядку 2

8. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого __________________________________

__________________________________________________________________________________

9. Діагноз при госпіталізації: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

10. Діагноз клінічний:_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Дата встановлення: _________________________ Лікар _______________________________

^{(прізвище, підпис)}

11. Діагноз заключний ______________________________________________________________

а) основний: _____________________________________________________________________

__________________________________________________________ Код за МКХ - Х

б) ускладнення основного: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

в) супутній: ______________________________________________________________________