Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Ситуационные задачи М7.doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.05.2025
Размер:
102.4 Кб
Скачать

Вопросы:

  1. Ваш диагноз, форма болезни?

  2. Нужны ли дополнительные исследования для уточнения диагноза?

  3. Нуждается ли ребенок в госпитализации, на какой срок?

М7. Задача 12. Ребенок 3-х месяцев поступил в клинику на 3-й день болезни (2-й день желтухи). Родился в срок. Перенес в возрасте 2-х месяцев пневмонию, получал инфузионную терапию в состав которой входили препараты крови. Заболел остро, стал отказываться от еды, появились срыгивания и рвота, беспокойство, темный цвет мочи и желтушность склер. Объективно: состояние крайне тяжелое, интенсивная желтуха кожи и склер, на коже - геморрагическая сыпь, тоны сердца приглушены, пульс 120', печень пальпируется на 0,5 см ниже края реберной дуги, мягкой консистенции. Селезенка увеличена на 2 см, моча темного цвета, кал светлый, диурез снижен. На следующий день состояние ребенка ухудшилось, потерял соз­нание, появилась рвота «кофейной гущей», судороги, печень не пальпи­руется. Больной умер при явлениях почечно-печеночной недостаточности. В крови билирубин общий 260 мкм/л; связанный - 180 мкм/л, свободный - 80 мкм/л; А Л Т - 4,5 мкм/л; АСТ – 4,0 мкм/л; сулемовая проба - 1,0; протромбиновый индекс - 25%; HBsAg – позитивный результат.

Вопросы:

1. Поставьте развернутый клинический диагноз.

2. Дайте интерпритацию биохимических показателей у больного.

3. Перечислите основные лечебные мероприятия при развитии фульминантной формы гепатита В.

М7. Задача 13 .У ребенка 5 мес. появились беспокойство, срыгивание, рвота, отказ от груди. Через 2 дня замечено желтушное окрашивание кожи и склер. Моча приобрела темный цвет, стул обесцвечен. В 2-х месячном возрасте перенес вирусную пневмонию, по поводу чего проводились инфузии плазмы и кровезаменителей.

При лабораторном обследовании ребенка выявлено:

Общий билирубин – 205 мкмоль/л (Прямой – 170 мкмоль/л, Непрямой – 35 мкмоль/л)

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 9,0 ммоль/лхч

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 7,3 ммоль/лхч

Тимоловая проба – 26 ед.

Сулемовая проба – 1,3 мл

Маркер

Результат

HBsAg

ОП-

0,42

(N до 0,21)

Ab HBsIgG

ОП-

(N до 0,30)

Ab HBc общ.

ОП-

0,64

(N>0,19)

Ab HBc IgM

ОП-

0,52

(N до 0,40)

HBeAg

ОП-

0,50

(N до 0,30)

Ab HBe

ОП-

(N > 0,19)

Вопросы:

  1. Дайте интерпретацию биохимического исследования крови. Поставьте диагноз с указанием степени тяжести заболевания.

  2. Оцените результат серологического исследования крови (ИФА). Поставьте окончательный этиологический диагноз.

  3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

М7. Задача 14

Ребенок 5 лет болен 3-й день: температура тела 37,8ºС, тошнота, повторная рвота, периодические боли в животе, кожа и склеры обычной окраски, цвет испражнений нормальный. Учитывая, что в группе детского сада, который посещает ребенок, был случай вирусного гепатита, врач заподозрил у больного вирусный гепатит.

  1. Какие эпидемиологические сведения нужно выяснить в первую очередь для диагностики?

  2. Какие объективные данные наиболее существенны для диагностики?

  3. Какую тактику ведения больного должен выбрать врач?

  4. Какие биохимические исследования наиболее информативны для диагностики вирусного гепатита?

М7. Эталон ответа к задаче 1.

1. Можно думать о вирусном гепатите, механической желтухе, гемолитической желтухе, остром аппендиците, ОРВИ.

2. Возможно заражение от больного вирусном гепатите в классе.

3. Этиологический диагноз: вирусный гепатит А.

4. Общий анализ крови, кровь на билирубин и его фракции, аминотрансфеназы, протромбиновый индекс, осадочные пробы (сулемовая, тимоловая), анализ мочи на желчные пигменты и уробилин. Кровь на ИФА для определения маркера вирусного гепатита А.

М7. Эталон ответа к задаче 2.

  1. Вирусный гепатит В типичная, злокачественная фор­ма, стадия прекомы, острое течение.

  2. Биохимическое исследование крови на билирубин и его фракции, трансаминазы, белковые пробы; ИФА — на сероло­гический маркерный спектр; ПЦР — обнаружение ДНК HBV.

  3. С развитием фульминантной (злокачественной) формы, стадии прекомы.

4. Срочная госпитализация в реанимационное отделение, дезкнтоксикационная терапия (10% раствор глюкозы, альбумин, реополиглюкин,. СЗП) в объеме 70-100 мл/кг/сут. в сочета­нии с внепеченочными методами детоксикации (плазмаферез, гемосорбция); мембраностабилизаторы (глюкокортикоиды); ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс); оксигенотерапия; препараты нейро-вегетативной блокады (седуксен, реланиум, ГОМК); высокая очистительная клизма, промывание желудка; лактулоза, дуфулак; антибиотики (ампициллин, амоксиклав).

М7. Эталон ответа к задаче 3.

  1. Вирусный гепатит, безжелтушная форма.

  2. Нужно провести серологическое исследование на выявление маркеров ВГА, ВГВ, ВГС; ПЦР ДНК HBV, РНК HCV.

3. Нуждается на срок 2-4 недели (до полной клинико-лабораторной ремиссии).

М7. Эталон ответа к задаче 4.

  1. Вирусный гепатит В, типичная тяжелая форма.

  1. Немедленная госпитализация в инфекционный стаци­онар (палату интенсивной терапии или РО).

  2. Биохимическое исследование крови на билирубин и его фракции, активность печеночно-клеточных ферментов и белково-синтетической функции; серологическое исследова­ние на обнаружение антигенов и антител (ИФА), нуклеино­вых кислот (ПЦР).

4. Строгий постельный режим, диета с ограничением животного белка, дезинтоксикационная терапия в объеме 70-100 мл/кг/сут (10% раствор глюкозы, альбумин, СЗП), энтеросорбенты (энтеродез, каопектат, смекта и др.).

М7. Эталон ответа к задаче 5.

1. С ВГС, ВГД, ЦМВ, сепсисом, пигментным гепатозом, амилоидозом печени, токсическим гепатитом.

2. Биохимическое исследование крови, серологическое исследование на антигены и антитела (ИФА, ПЦР).

М7. Эталон ответа к задаче 6.

1. Выяснить возможность контакта с больным вирусным гепатитом, уточнить, какую воду использует для питья, нали­чие парентеральных вмешательств в течение последних 6 мес.

  1. Пальпация живота.

  2. Назначить лабораторное обследование для решения вопросов диагноза и госпитализации.

  3. Содержание общего билирубина и его фракций, уро­вень трансаминаз, наличие серологических маркеров вирус­ного гепатита.

М7. Эталон ответа к задаче 7.

  1. Вирусный гепатит.

  2. С гемолитической анемией, механической желтухой, сепсисом.

  3. Анализ крови на билирубин и его фракции, протромбиновый индекс, сулемовую пробу, белок и его фракции, АЛТ, ACT, анализ мочи на желчные пигменты, уробилин.

М7. Эталон ответа к задаче 8.

  1. Злокачественная (фульминантная) форма БГ, гепатодистрофия, прекома.

  2. Гипербилиру бинемия за счет связанной фракции, сни­жение АЛТ, протромбинового индекса и сулемовой пробы.

  3. Диета — стол № 5-А с ограничением белковой пищи, парентеральное питание. Дезинтоксикационная терапия — в/в, глюкоза, альбумин; кортикостероиды (10-15 мг/кг/сут.), антибиотики через рот; антиоксиаднты — в/в, гепатопротекторы (фосфолипидные) в/в; ингибиторы ферментов протеолиза; витамины; ГБО, плазмоферез.

М7. Эталон ответа к задаче 9.

1. Вирусный гепатит тип В, типичная форма, тяжелой степени тяжести. Осложнение - гепатодистрофия. Кома .

2. Противосудорожные препараты (реланиум, натрия оксибутират). Промывание желудка содой 2% с последующим введением энтнросорбентов, антибиотиков. В/в гормоны: дексазон 1,5 мг/кг/сут.+ гидрокортизон. Дезинтоксикационная терапия с препаратами, улучшающими сердечно-сосудистую деятельность (глюкоза + кокарбоксилаза + коргликон + рибоксин). Дуфалак через рот.

М7. Эталон ответа к задаче 10.

1. Можно думать о вирусном гепатите, механической желтухе, гемолитической желтухе, остром аппендиците, ОРВИ.

2. Возможно заражение от больного вирусном гепатите в классе.

3. Этиологический диагноз: вирусный гепатит А.

4. Общий анализ крови, кровь на билирубин и его фракции, аминотрансфеназы, протромбиновый индекс, осадочные пробы (сулемовая, тимоловая), анализ мочи на желчные пигменты и уробилин. Кровь на ИФА для определения маркера вирусного гепатита А.

М7. Эталон ответа к задаче 11.

  1. Вирусный гепатит, безжелтушная форма.

  2. Нужно провести серологическое исследование на выявление маркеров ВГА, ВГВ, ВГС; ПЦР ДНК HBV, РНК HCV.

3. Нуждается на срок 2-4 недели (до полной клинико-лабораторной ремиссии).

М7. Эталоны ответа к задаче 12

1.Острый вирусный гепатит В, злокачественная форма, гепатодистрофия, печеночная кома II.

2.Гипербилирубинемия крови в основном за счет связан­ного билирубина; билирубин-ферментная диссоциация, сни­жение сулемовой пробы, протромбинового индекса, выявлен один из маркеров гепатита В.

3. Лечебная тактика:

а) срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии

б) кислородотерапия

в) диета с ограничением животного белка

г) обеспечение доступа к центральной вене

Экстренная помощь:

  1. Начать инфузионную терапию 10% раствором глюкозы, коллоидными растворами (СЗП, альбумин), солевыми растворами в соотношении 3:1:1, в объеме 80-100 мл/кг/сут.

  2. Ввести внутривенно струйно глюкокортикоидные гормоны из расчета по преднизолону 10 мг/кг/сут равными дозами каждые 6 часов.

  3. Ввести ингибиторы ферментов протеолиза (контрикал, тразилол) внутривенно капельно.

  4. Вести внутривенно струйно раствор седуксена в дозе 0,5 мл.

  5. Промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия, постановка высокой очистительной клизмы.

  6. Ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия (амоксиклав, ммпициллин, амикоцин) в средне терапевтической дозе.

М7. Эталоны ответа к задаче 13

  1. Биохимическое исследование крови: значительное повышение общего билирубина преимущественно за счет прямой фракции, значительное повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ) и тимоловой пробы, снижение сулемовой. Гепатит тяжелой степени тяжести, желтушный период.

  2. ИФА: обнаружение НВS Ag, НВе Ag, что свидетельствует о массивной репликации вируса, антитела к коровскому антигену в виде Ig M, что подтверждает острый процесс. Острый вирусный гепатит, тип В.

  3. С ГУСом при ОКИ, септическим и токсическим гепатитами, частичной атрезией желчевыводящих путей.

М7. Эталон ответа к задаче 14.

1. Выяснить возможность контакта с больным вирусным гепатитом, уточнить, какую воду использует для питья, нали­чие парентеральных вмешательств в течение последних 6 мес.

2.Пальпация живота.

3.Назначить лабораторное обследование для решения вопросов диагноза и госпитализации.

4.Содержание общего билирубина и его фракций, уро­вень трансаминаз, наличие серологических маркеров вирус­ного гепатита.