
Вопросы:
Ваш диагноз, форма болезни?
Нужны ли дополнительные исследования для уточнения диагноза?
Нуждается ли ребенок в госпитализации, на какой срок?
М7. Задача 12. Ребенок 3-х месяцев поступил в клинику на 3-й день болезни (2-й день желтухи). Родился в срок. Перенес в возрасте 2-х месяцев пневмонию, получал инфузионную терапию в состав которой входили препараты крови. Заболел остро, стал отказываться от еды, появились срыгивания и рвота, беспокойство, темный цвет мочи и желтушность склер. Объективно: состояние крайне тяжелое, интенсивная желтуха кожи и склер, на коже - геморрагическая сыпь, тоны сердца приглушены, пульс 120', печень пальпируется на 0,5 см ниже края реберной дуги, мягкой консистенции. Селезенка увеличена на 2 см, моча темного цвета, кал светлый, диурез снижен. На следующий день состояние ребенка ухудшилось, потерял сознание, появилась рвота «кофейной гущей», судороги, печень не пальпируется. Больной умер при явлениях почечно-печеночной недостаточности. В крови билирубин общий 260 мкм/л; связанный - 180 мкм/л, свободный - 80 мкм/л; А Л Т - 4,5 мкм/л; АСТ – 4,0 мкм/л; сулемовая проба - 1,0; протромбиновый индекс - 25%; HBsAg – позитивный результат.
Вопросы:
1. Поставьте развернутый клинический диагноз.
2. Дайте интерпритацию биохимических показателей у больного.
3. Перечислите основные лечебные мероприятия при развитии фульминантной формы гепатита В.
М7. Задача 13 .У ребенка 5 мес. появились беспокойство, срыгивание, рвота, отказ от груди. Через 2 дня замечено желтушное окрашивание кожи и склер. Моча приобрела темный цвет, стул обесцвечен. В 2-х месячном возрасте перенес вирусную пневмонию, по поводу чего проводились инфузии плазмы и кровезаменителей.
При лабораторном обследовании ребенка выявлено:
Общий билирубин – 205 мкмоль/л (Прямой – 170 мкмоль/л, Непрямой – 35 мкмоль/л)
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 9,0 ммоль/лхч
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 7,3 ммоль/лхч
Тимоловая проба – 26 ед.
Сулемовая проба – 1,3 мл
-
Маркер
Результат
HBsAg
ОП-
0,42
(N до 0,21)
Ab HBsIgG
ОП-
(N до 0,30)
Ab HBc общ.
ОП-
0,64
(N>0,19)
Ab HBc IgM
ОП-
0,52
(N до 0,40)
HBeAg
ОП-
0,50
(N до 0,30)
Ab HBe
ОП-
(N > 0,19)
Вопросы:
Дайте интерпретацию биохимического исследования крови. Поставьте диагноз с указанием степени тяжести заболевания.
Оцените результат серологического исследования крови (ИФА). Поставьте окончательный этиологический диагноз.
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
М7. Задача 14
Ребенок 5 лет болен 3-й день: температура тела 37,8ºС, тошнота, повторная рвота, периодические боли в животе, кожа и склеры обычной окраски, цвет испражнений нормальный. Учитывая, что в группе детского сада, который посещает ребенок, был случай вирусного гепатита, врач заподозрил у больного вирусный гепатит.
Какие эпидемиологические сведения нужно выяснить в первую очередь для диагностики?
Какие объективные данные наиболее существенны для диагностики?
Какую тактику ведения больного должен выбрать врач?
Какие биохимические исследования наиболее информативны для диагностики вирусного гепатита?
М7. Эталон ответа к задаче 1.
1. Можно думать о вирусном гепатите, механической желтухе, гемолитической желтухе, остром аппендиците, ОРВИ.
2. Возможно заражение от больного вирусном гепатите в классе.
3. Этиологический диагноз: вирусный гепатит А.
4. Общий анализ крови, кровь на билирубин и его фракции, аминотрансфеназы, протромбиновый индекс, осадочные пробы (сулемовая, тимоловая), анализ мочи на желчные пигменты и уробилин. Кровь на ИФА для определения маркера вирусного гепатита А.
М7. Эталон ответа к задаче 2.
Вирусный гепатит В типичная, злокачественная форма, стадия прекомы, острое течение.
Биохимическое исследование крови на билирубин и его фракции, трансаминазы, белковые пробы; ИФА — на серологический маркерный спектр; ПЦР — обнаружение ДНК HBV.
С развитием фульминантной (злокачественной) формы, стадии прекомы.
4. Срочная госпитализация в реанимационное отделение, дезкнтоксикационная терапия (10% раствор глюкозы, альбумин, реополиглюкин,. СЗП) в объеме 70-100 мл/кг/сут. в сочетании с внепеченочными методами детоксикации (плазмаферез, гемосорбция); мембраностабилизаторы (глюкокортикоиды); ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс); оксигенотерапия; препараты нейро-вегетативной блокады (седуксен, реланиум, ГОМК); высокая очистительная клизма, промывание желудка; лактулоза, дуфулак; антибиотики (ампициллин, амоксиклав).
М7. Эталон ответа к задаче 3.
Вирусный гепатит, безжелтушная форма.
Нужно провести серологическое исследование на выявление маркеров ВГА, ВГВ, ВГС; ПЦР ДНК HBV, РНК HCV.
3. Нуждается на срок 2-4 недели (до полной клинико-лабораторной ремиссии).
М7. Эталон ответа к задаче 4.
Вирусный гепатит В, типичная тяжелая форма.
Немедленная госпитализация в инфекционный стационар (палату интенсивной терапии или РО).
Биохимическое исследование крови на билирубин и его фракции, активность печеночно-клеточных ферментов и белково-синтетической функции; серологическое исследование на обнаружение антигенов и антител (ИФА), нуклеиновых кислот (ПЦР).
4. Строгий постельный режим, диета с ограничением животного белка, дезинтоксикационная терапия в объеме 70-100 мл/кг/сут (10% раствор глюкозы, альбумин, СЗП), энтеросорбенты (энтеродез, каопектат, смекта и др.).
М7. Эталон ответа к задаче 5.
1. С ВГС, ВГД, ЦМВ, сепсисом, пигментным гепатозом, амилоидозом печени, токсическим гепатитом.
2. Биохимическое исследование крови, серологическое исследование на антигены и антитела (ИФА, ПЦР).
М7. Эталон ответа к задаче 6.
1. Выяснить возможность контакта с больным вирусным гепатитом, уточнить, какую воду использует для питья, наличие парентеральных вмешательств в течение последних 6 мес.
Пальпация живота.
Назначить лабораторное обследование для решения вопросов диагноза и госпитализации.
Содержание общего билирубина и его фракций, уровень трансаминаз, наличие серологических маркеров вирусного гепатита.
М7. Эталон ответа к задаче 7.
Вирусный гепатит.
С гемолитической анемией, механической желтухой, сепсисом.
Анализ крови на билирубин и его фракции, протромбиновый индекс, сулемовую пробу, белок и его фракции, АЛТ, ACT, анализ мочи на желчные пигменты, уробилин.
М7. Эталон ответа к задаче 8.
Злокачественная (фульминантная) форма БГ, гепатодистрофия, прекома.
Гипербилиру бинемия за счет связанной фракции, снижение АЛТ, протромбинового индекса и сулемовой пробы.
Диета — стол № 5-А с ограничением белковой пищи, парентеральное питание. Дезинтоксикационная терапия — в/в, глюкоза, альбумин; кортикостероиды (10-15 мг/кг/сут.), антибиотики через рот; антиоксиаднты — в/в, гепатопротекторы (фосфолипидные) в/в; ингибиторы ферментов протеолиза; витамины; ГБО, плазмоферез.
М7. Эталон ответа к задаче 9.
1. Вирусный гепатит тип В, типичная форма, тяжелой степени тяжести. Осложнение - гепатодистрофия. Кома .
2. Противосудорожные препараты (реланиум, натрия оксибутират). Промывание желудка содой 2% с последующим введением энтнросорбентов, антибиотиков. В/в гормоны: дексазон 1,5 мг/кг/сут.+ гидрокортизон. Дезинтоксикационная терапия с препаратами, улучшающими сердечно-сосудистую деятельность (глюкоза + кокарбоксилаза + коргликон + рибоксин). Дуфалак через рот.
М7. Эталон ответа к задаче 10.
1. Можно думать о вирусном гепатите, механической желтухе, гемолитической желтухе, остром аппендиците, ОРВИ.
2. Возможно заражение от больного вирусном гепатите в классе.
3. Этиологический диагноз: вирусный гепатит А.
4. Общий анализ крови, кровь на билирубин и его фракции, аминотрансфеназы, протромбиновый индекс, осадочные пробы (сулемовая, тимоловая), анализ мочи на желчные пигменты и уробилин. Кровь на ИФА для определения маркера вирусного гепатита А.
М7. Эталон ответа к задаче 11.
Вирусный гепатит, безжелтушная форма.
Нужно провести серологическое исследование на выявление маркеров ВГА, ВГВ, ВГС; ПЦР ДНК HBV, РНК HCV.
3. Нуждается на срок 2-4 недели (до полной клинико-лабораторной ремиссии).
М7. Эталоны ответа к задаче 12
1.Острый вирусный гепатит В, злокачественная форма, гепатодистрофия, печеночная кома II.
2.Гипербилирубинемия крови в основном за счет связанного билирубина; билирубин-ферментная диссоциация, снижение сулемовой пробы, протромбинового индекса, выявлен один из маркеров гепатита В.
3. Лечебная тактика:
а) срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии
б) кислородотерапия
в) диета с ограничением животного белка
г) обеспечение доступа к центральной вене
Экстренная помощь:
Начать инфузионную терапию 10% раствором глюкозы, коллоидными растворами (СЗП, альбумин), солевыми растворами в соотношении 3:1:1, в объеме 80-100 мл/кг/сут.
Ввести внутривенно струйно глюкокортикоидные гормоны из расчета по преднизолону 10 мг/кг/сут равными дозами каждые 6 часов.
Ввести ингибиторы ферментов протеолиза (контрикал, тразилол) внутривенно капельно.
Вести внутривенно струйно раствор седуксена в дозе 0,5 мл.
Промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия, постановка высокой очистительной клизмы.
Ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия (амоксиклав, ммпициллин, амикоцин) в средне терапевтической дозе.
М7. Эталоны ответа к задаче 13
Биохимическое исследование крови: значительное повышение общего билирубина преимущественно за счет прямой фракции, значительное повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ) и тимоловой пробы, снижение сулемовой. Гепатит тяжелой степени тяжести, желтушный период.
ИФА: обнаружение НВS Ag, НВе Ag, что свидетельствует о массивной репликации вируса, антитела к коровскому антигену в виде Ig M, что подтверждает острый процесс. Острый вирусный гепатит, тип В.
С ГУСом при ОКИ, септическим и токсическим гепатитами, частичной атрезией желчевыводящих путей.
М7. Эталон ответа к задаче 14.
1. Выяснить возможность контакта с больным вирусным гепатитом, уточнить, какую воду использует для питья, наличие парентеральных вмешательств в течение последних 6 мес.
2.Пальпация живота.
3.Назначить лабораторное обследование для решения вопросов диагноза и госпитализации.
4.Содержание общего билирубина и его фракций, уровень трансаминаз, наличие серологических маркеров вирусного гепатита.