Program questions for the 5year students GMF

“Urgent conditions at OBG”

1. Particularity of anatomy and physiology of uterine tubes

МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ (tuba uterina, ед. ч.; син.: фаллопиевы трубы, яйцеводы) — парный трубчатый орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. По маточной трубе происходит транспортировка яйцеклетки из брюшной полости в матку.

Маточных трубы начинаются от боковых краев матки в области ее дна, проходят в верхней части широкой связки матки в сторону боковых стенок таза и заканчиваются около яичников.Один конец маточных труб открывается в матку (маточное отверстие), другой — в брюшную полость (брюшное отверстие). Начальный отдел маточных труб, находящийся в толще стенки матки, называют маточной (интерстициальной) частью, средний отдел — перешейком, отдел, следующий за перешейком кнаружи и постепенно увеличивающийся в диаметре, — ампулой, к-рая заканчивается воронкой с многочисленными выростами (бахромками трубы). Длина маточных труб — 10-12 см, ширина просвета маточной части — 0,5-1 мм, перешейка — ок. 3 мм, ампулы — 6-10 мм.

Стенка маточных труб состоит из слизистой, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка образует продольные складки, покрыта однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием, содержит секреторные клетки. Мышечная оболочка представлена круговым и продольным слоями гладких мышц. Снаружи маточные трубы покрыты серозной оболочкой. Маточные трубы имеют развитую сосудистую сеть, образованную веточками маточной и яичниковой артерий, чем объясняется возникновение сильного кровотечения при прервавшейся трубной беременности. Венозная кровь оттекает в маточно-яичниковое, пузырное и другие сплетения малого таза. Иннервация осуществляется ветвями тазового и яичникового сплетений.

Физиология маточных труб

Благодаря сокращению мышечной оболочки маточных труб обладают способностью совершать перистальтические движения, направленные от ампулы маточных труб к матке. Наиболее выражена перистальтика в момент овуляции и в начале лютеиновой фазы менструального цикла. Мерцательные движения ресничек эпителия также направлены в сторону матки. Во время овуляции усиливается кровенаполнение кольцеобразно расположенных вен воронки маточных труб и бахромок, воронка напрягается, и бахромки приближаются к яичнику. В результате яйцеклетка после овуляции попадает в просвет маточных труб и продвигается по ней в сторону матки. Секрет эпителиальных клеток, скапливающийся в небольшом количестве в просвете маточных труб, содержит гликопротеиды, простагландины F2аи другие биологически активные вещества, к-рые повышают способность сперматозоида к оплодотворению и обеспечивают развитие оплодотворенной яйцеклетки в период нахождения ее в маточной трубе. 

2. Anatomy of uterus

Ма́тка — это непарный гладкомышечный полый орган, в котором развивается эмбрион, вынашивается плод. Матка расположена в средней части полости малого таза, лежит позадимочевого пузыря и впереди прямой кишки, мезоперитонеально. Снизу тело матки переходит в округленную часть — шейку матки. Длина матки у женщины репродуктивного возраста в среднем равна 7—8 см, ширина — 4 см, толщина — 2—3 см. Масса матки у нерожавших женщин колеблется от 40 до 50 г, а у рожавших достигает 80 г. Матка состоит из следующих частей:

• Дно матки — Это верхняя выпуклая часть матки, выступающая выше линии впадения в матку маточных труб.

• Тело матки — Средняя (бо́льшая) часть органа, имеет конусовидную форму.

• Шейка матки — Нижняя суженная округленная часть матки.

Стенка матки состоит из трех слоев:

• Периметрий (Серозная оболочка) — представляет собой непосредственное продолжение серозного покрова мочевого пузыря. На большом протяжении передней и задней поверхностей и дна матки она плотно сращена с миометрием; на границе перешейка брюшинный покров прикрепляется рыхло.

• Миометрий (Мышечная оболочка) — наиболее толстый слой маточной стенки, состоит из трех слоев гладких мышечных волокон с примесью волокнистойсоединительной ткани и эластических волокон;

  • Наружный продольный (подсерозный) — с продольно расположенными волокнами и в небольшом количестве с круговыми, как было сказано, плотно сращен с серозным покровом.

  • Средний круговой — является самым мощным слоем, наиболее сильно развит в области шейки матки. Он состоит из колец, расположенных в области трубных углов перпендикулярно к их оси, в области тела матки в круговом и косом направлениях. Этот слой содержит большое количество сосудов, преимущественно венозных, поэтому его еще называют сосудистым слоем.

  • Внутренний продольный (подслизистый) — самый тонкий, с продольно идущими волокнами.

• Эндометрий (Слизистая оболочка) — образует внутренний слой стенок матки. Состоит из слоя цилиндрического эпителия, выстилающего поверхность и железы, и собственной пластинки соединительной ткани, связанной с миометрием. Она пронизана простыми трубчатыми железами, которые открываются на поверхность эпителия, самые глубокие их части достигают миометрия. Среди секреторных клеток рассеяны группки реснитчатых цилиндрических клеток. Эндометрий состоит из двух слоев — поверхностного, толстого слоя, называемого функциональным, и глубже расположенного — базального слоя.

Связки матки

По краям матки листки брюшины, покрывающие ее пузырную и кишечную поверхности, сближаются и образуют правую и левую широкие связки матки.

Несколько ниже прикрепления к матке собственной связки яичника от переднебоковой поверхности матки берет начало круглая связка матки. Эта связка представляет собой плотный фиброзный тяж округлой формы толщиной 3-5 мм, содержащий мышечные пучки и расположенный между листками широкой связки матки.

В основании широких связок матки между маткой и стенками таза залегают пучки фиброзных волокон и мышечных клеток, которые образуют кардинальные связки матки. Своими нижними краями кардинальные связки матки соединяются с фасцией мочеполовой диафрагмы и удерживают матку от боковых смещений.

3.Particularity of uterine physiology (before and during pregnancy)

Благодаря сокращению мышечной оболочки маточных труб обладают способностью совершать перистальтические движения, направленные от ампулы маточных труб к матке. Наиболее выражена перистальтика в момент овуляции и в начале лютеиновой фазы менструального цикла. Мерцательные движения ресничек эпителия также направлены в сторону матки. Во время овуляции усиливается кровенаполнение кольцеобразно расположенных вен воронки маточных труб и бахромок, воронка напрягается, и бахромки приближаются к яичнику. В результате яйцеклетка после овуляции попадает в просвет маточных труб и продвигается по ней в сторону матки. Секрет эпителиальных клеток, скапливающийся в небольшом количестве в просвете маточных труб, содержит гликопротеиды, простагландины F2аи другие биологически активные вещества, к-рые повышают способность сперматозоида к оплодотворению и обеспечивают развитие оплодотворенной яйцеклетки в период нахождения ее в маточной трубе. 

4.Anatomy of ovaries

Яичник, ovarium, - парный орган, женская половая железа, в которой происходит образование и созревание яйцеклеток. Яичник располагается у боковой стенки малого таза, поперечно, у верхней апертуры малого таза с обеих сторон дна матки, где он прикреплен посредством брыжейки к заднему листку широкой связки матки.Яичник синевато-белого цвета, со слегка бугристой поверхностью, имеет овальную уплощенную форму, в нем различают две поверхности - медиальную, facies medialis, и латеральную, facies lateralis; два края - прямой, брыжеечный, margo meso-varicus, и выпуклый, свободный, margo liber; два конца - обращенный к бахромке трубы, трубный, extremitas tubaria, и более заостренный, обращенный к матке, маточный, extremitas uterina.

Длина яичника у половозрелой женщины колеблется в пределах 2,5-5 см, ширина 1,5-3 см, толщина 0,5-1,5 см. Масса яичника составляет 5-8 г.

5.Particularity of ovarian physiology

Различают три основные функции яичника:

1) детородную или генеративную, которая заключается в том, что яичник воспроизводит яйцеклетки, способные к оплодотворению;

2) вегетативную, благодаря которой происходит превращение половых органов женщины в их зрелое состояние и всего организма в присущий женщине вид;

3) гормональную функцию, которая осуществляется на протяжении всей жизни женщины и тесно связана с функцией других эндокринных желез. Генеративная функция яичника направлена на воспроизведение вида (продукция половых яйцевых клеток, способных к оплодотворению, созревание фолликулов, овуляция, образование желтого тела и др.). Вегетативная функция проявляется в основном в процессах возбуждения, гиперемии, стимуляции. Р. Шредер различал вегетативно-половую и вегетативно-соматическую функции яичника. Вегетативно-половая функция способствует превращению половых органов женщины в зрелое состояние, поддерживает их в дальнейшем в должном тонусе, особенно в отношении кровоснабжения и питания, препятствует склерозированию тканей и пр. Вегетативно-соматическая функция, воздействуя на весь организм, способствует превращению индивидуума в специфически женский организм (развитие соматических половых признаков). Гормональная функция яичника — важное звено в эндокринной системе женского организма: от нее зависит нормальная функция не только половых органов, но и всего женского организма. Яичник продуцирует два гормона: эстрогенный (эстроген) и гормон желтого тела (прогестерон). Эстроген образуется клетками zona granulosa и theca interna. Секреция эстрогена осуществляется под влиянием гонадотропных гормонов передней доли гипофиза. Второй гормон яичника — прогестерон — образуется лютеиновыми клетками желтого тела. Желтое тело яичника — образование, развивающееся из гранулезных клеток после разрыва фолликула и выхода из него яйцеклетки (овуляция). В развитии желтого тела Мейер (В. Meyer) различает четыре стадии. 1. Стадия пролиферации, характеризующаяся большим числом митозов, разрастанием гранулезных клеток и гиперемией theca interna. 2. Стадия васкуляризации, или железистого метаморфоза. Клетки гранулезы превращаются в лютеиновые клетки благодаря накоплению в них каротина и ксантофила, капилляры theca interna выпячиваются вперед, разрываются, и вытекающая из капилляров кровь смешивается с фолликулярной жидкостью в полости фолликула. 3. Стадия расцвета желтого тела. Лютеиновые клетки располагаются складками, излившаяся кровь организуется. 4. Стадия обратного развития. Складчатость усиливается, желтое тело сморщивается, лютеиновые клетки дегенерируют. Соединительнотканные волокна подвергаются гиалинизации. Во время фазы желтого тела (лютеиновая фаза) параллельно происходит новый рост фолликулов. Различают два вида желтого тела: менструальное (по старой терминологии — ложное) и желтое тело беременности (по старой терминологии — истинное). Если беременность не наступила, то образовавшееся после овуляции желтое тело функционирует 10—12 дней в зависимости от длительности и особенностей менструального цикла женщины. Приблизительно за 2—3 дня до наступления менструации начинается обратное развитие желтого тела: прекращается его гормональная функция, постепенно исчезает желтая окраска, лютеиновые клетки замещаются соединительной тканью, которая впоследствии гиалинизируется, и corpus luteum превращается в corpus albicans (белое тело). Если яйцеклетка оплодотворена и наступает беременность, желтое тело начинает интенсивно развиваться, его гормональная деятельность (образование прогестерона) повышается. Желтое тело беременности функционирует в течение первых 3,5—4 мес. беременности. В дальнейшем функциональная способность желтого тела снижается и даже совсем исчезает, а образование прогестерона продолжается плацентой до конца беременности. Образовавшееся желтое тело не начинает секретировать прогестерон до тех пор, пока к указанным выше двум гонадотропным гормонам (фолликулостимулирующему и лютеинизирующему) не присоединится действие и третьего гонадотропного гормона — лютеотропного.

6.Blood supply of the female internal sexual organs

Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется в основном из аорты (система общей и внутренней подвздошной артерий).

Основное кровоснабжение матки обеспечивается маточной артерией (a uterina), которая отходит от внутренней подвздошной (подчревной) артерии (a iliaca interna).

Яичники кровоснабжаются из яичниковой артерии (a.ovarica), отходящей от брюшной аорты слева, иногда от почечной артерии (a.renalis). Спускаясь вместе с мочеточником вниз, яичниковая артерия проходит по связке, подвешивающей яичник, к верхнему отделу широкой маточной связки, отдает ветвь для яичника и трубы; конечный отдел яичниковой артерии анастомозирует с концевым отделом маточной артерии.

В кровоснабжении влагалища, кроме маточной и половой артерий, участвуют также ветви нижней мочепузырной и средней прямокишечной артерии. Артерии половых органов сопровождаются соответствующими венами. Венозная система половых органов развита очень сильно; общая протяженность венозных сосудов значительно превышает протяженность артерий в связи с наличием венозных сплетений, широко анастомозирую-щих между собой. Венозные сплетения находятся в области клитора, у краев луковиц преддверия, вокруг мочевого пузыря, между маткой и яичниками.

7. Particularity of topography, anatomy of small pelvis organs

В полости таза различают два отдела — верхний, более широкий (большой таз), и нижний (малый таз) (лат. pelvis minor). Полость малого таза является истинной полостью таза в узком смысле. Границей между большим и малым тазом является пограничная линия, проходящая через мыс крестца, дугообразные линии подвздошных костей, гребни лобковых костей и верхний край лобкового симфиза. Small pelvis includes:

• Bladder

• Uterus

• Vagina

• Small bowel

• Rectum

8. Definition of ovarian tumor’s anatomic peduncle conception

В топографическом отношении опухоли яичников делятся: •   на опухоли подвижные, имеющие так называемую ножку; •   на интралигаментарные (межсвязочные).

Выделяют анатомическую и хирургическую ножку опухоли яичника. Анатомическая ножка опухоли состоит из связок яичника: собственной связки яичника (lig. ovarii proprium), мезовариума (mesoovarium), и воронко-тазовой связки (lig. infundibulo-pelvicum). В ножке опухоли проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка представляет собой образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит перерастянутая маточная труба.

Перекручивание ножки кисты (опухоли) - одно из самых частых и опасных осложнений при этих образованиях яичников.

В понятие "ножка опухоли (кисты) яичника" входят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка яичника, собственная связка яичника, подвешивающая связка яичника. Все они образуют анатомическую ножку опухоли яичника. В ножке опухоли яичника проходят кровеносные сосуды (яичниковая артерия, одноименные вены, анастомоз ее с маточной артерией), лимфатические сосуды и нервы.

9. Definition of ovarian tumor’s surgical peduncle conception

Хирургическая ножка, образовавшаяся в результате перекрута, может включать и другие органы: перерастянутую маточную трубу, сальник, петли кишечника. Чаще всего в перекрут ножки опухоли яичника попадает только маточная труба.

Не всякий анатомический перекрут ножки кисты имеет характерную клинику. Поэтому понятие "перекрут ножки кисты" является клинико-анатомическим.

10. Like a tumor and true tumors of ovaries. Definition. Clinic form

Киста яичника — это образование в виде пузыря с жидкостью или полужидким содержимым, возникающее в структуре яичника и увеличивающее его объем в несколько раз.

В механизме развития кист могут играть роль нарушения гонадотропных гормонов и апоптоза.

Функциональные кисты (фолликулярные, лютеиновые) образуются из естественных структур яичника — фолликула и жёлтого тела. Фолликулярные кисты являются следствием непроизошедшей овуляции и продолжающегося роста фолликула.Лютеиновые кисты (кисты жёлтого тела) являются результатом избыточного накопления жидкости в желтом теле, образующемся после овуляции. Функциональные кисты существуют непродолжительное время (до 2-3 месяцев) и самостоятельно исчезают.

Эндометриоидные кисты (эндометриомы) возникают вследствие эндометриоза яичника. Ежемесячные небольшие кровотечения из очага эндометриоза приводят к образованию в яичнике полости, заполненной кровью, которая со временем сгущается, темнеет и становится похожей по консистенции и цвету на жидкий шоколад. Поэтому такие кисты еще называют «шоколадными».

Кистозные опухоли относятся к истинным опухолям, но имеют внешние признаки кист. Кисты и кистозные опухоли иногда можно различить только после гистологическогоисследования. К кистозным опухолям относят серозные и муцинозные цистаденомы, а также зрелые тератомы (дермоидные кисты).