Вопрос 4
Астматический статус (Status asthmaticus) — тяжёлое угрожающее жизни осложнение бронхиальной астмы, возникающее обычно в результате длительного некупирующегося приступа. Характеризуется отёком бронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведет к нарастанию удушья и гипоксии.
Клиника
Клинически выделяют 3 стадии астматического статуса:
I – стадия относительной компенсации – отмечаются дистанционные хрипы, аускультативно дыхание жесткое, прослушиваются рассеянные сухие хрипы, тахипноэ, тахикардия, повышенное АД, акроцианоз, сознание сохранено.
II – стадия декомпенсации («немого легкого») – дыхание жесткое, местами не прослушивается («немые» зоны), дистанционные и сухие хрипы резко уменьшаются, АД нормальное или сниженное, нитевидный пульс, раздражительность.
III – стадия гиперкапнической комы – аскультативно дыхание резко ослаблено, дистанционные и сухие хрипы отсутствуют, олигопноэ, диффузный цианоз, АД резко снижено вплоть до коллапса, нитевидный пульс, заторможенность или обморок.
Неотложная помощь По назначению врача
1. Эуфиллин – 5-6 мг/кг (если m = 70 кг, это 15 мл 2,4% раствора) внутривенно медленно. Далее 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно (40 капель в 1 мин). Максимальная суточная доза 60-80 мл 2,4% раствора эуфиллина.
2. Инфузионная терапия (учитывая все введенные растворы): 1-е сутки – 3-3,5 л; 2-е сутки – 2-2,5 л под контролем показателей сердечно-сосудистой системы и диуреза.
3. Мукорегуляторы: - амброксол – по 30 мг (1 ампула – 15 мг) 2-3 раза в день внутривенно, внутримышечно; - бисольвон – по 8-16 мг (1 ампула – 4 мг) 2-3 раза в день внутривенно.
4. Вибрационный массаж грудной клетки.
5. 4% раствор натрия гидрокарбоната – 200 мл внутривенно капельно при метаболическом ацидозе (рН <7,2). Рекомендовано не более 1 флакона без контроля рН при II и III стадии; гепарин – 5000 ЕД 4 раза в день подкожно в боковую складку живота или фраксипарин – 0,3 мл подкожно 1 раз в день; при отсутствии эффекта проводят фторотановый наркоз.
При сохранении картины «немого легкого» при II стадии в течение 1,5 ч проводят эндотрахеальную интубацию и ИВЛ с бронхоскопической санацией бронхиального дерева
Вопрос 5
Б-нь Крона (гранулематоз энтерит, трансмуральный илеит) — хр неспециф-е гранулематоз восп-е ЖКТ, кот-е м\поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой, с преимущ-м поражением термин отрезка подвздошной кишки и илеоколитом. Характ-ся трансмур-м воспалением, лимфаденитом, образованием язв и рубцов стенки кишки. Точная причина -неизвестна. Среди причин - генетические, инф-е, иммунол-е факторы. Типы по локализации: Илеоколит — наиболее распростр форма. Илеит. Желудочно-дуоденальная форма Еюноилеит Болезнь Крона толстой кишки. Клиническая картина очень разнообразна и зависит от локал-и, тяжести, продолж-ти и наличия рецидивов болезни. Общие смпы: слабость, усталость, ↑ темп-ры, часто волнообр-го хар-ра. «Кишечные» симптомы: боль в животе, часто симулир-я острый аппендицит, диарея, анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, потеря веса. Нарушается всасывания жиров, белков, углеводов и витаминов (B12 и A, D). У больных с протяженным или множеств поражением, со свищами м\у тонким и толстым кишечником разв-ся выраж-я стеаторея. У больных с локализ-й процесса в илеоцек углу заб-е м\начаться с ↑ температуры, боли в правой подвздош области, появл-я там же пальпируемой массы, что может вести к ложному диагнозу аппендицита и неоправданной операции. Внекишечные проявления При болезни Крона в патол процесс вовлек-ся мн органы и системы с развитием: Глаза: — конъюнктивит, кератит, увеит Полость рта: — афтозный стоматит Суставы — моноартрит, анкилозирующий спондилит Кожа — Узловая эритема, ангиит, гангреноз пиодермия Печень-желчевыводящие пути — Жир дистрофия печени, склерозир-й холангит, хололитиаз, цирроз, холангиокарцинома. Почки — нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек Кишечник — при колите существует повыш-я вероятность разв-я карциномы толст кишечника Хирургические осложнения Прободение с развитием внутрибрюш-х абсцессов, перитонита, внутр и наруж свищей, стриктур, брюшных спаек, Хрон восп-е и разв-е рубц ткани → к сужению просвета кишки и кишеч непрох-ти, Язвы слизистой → к поврежд-ю сосудов и кровотеч-ю в просвет кишечника, Токс-й мегаколон, Свищевые ходы в мочевой пузырь или матку → инфекции, выделение воздуха и кала из мочевого пузыря или влагалища Диагностические исследования Кровь — нормохр-гипохром, нормоцитар анемия, лейкоцитоз, ↑ СОЭ и С-реакт белка. Возм\о ↓ железа, фолиевой кислоты, витамина B12, гипоальбуминемия, как рез-т наруш-я всас-я в кишечнике. Проведение посевов крови и кала обязательно в случае септ-х состояний. Колоноскопия и эндоскопия c биопсией подтверждают диагноз гистологически. «Золотым стандартом» диагн-ки б-ни Крона - проведение илеоколоноскопии, поскольку это заболевание поражает не только толстую кишку, но и вышележащие отделы. Прогресс в диагн-ке – использ-е эндокапсулы, Обзорная R-грамма брюшной полости R-ческое исслед-е кишечника с контраст веществом (барием, гастрографином) помогает выявить асимметр участки слизистой, места сужений и вздутий, глубокие язвы. КТ и УЗИ полезны в случае когда имеются внутрибрюшинные абсцессы, пальпируемая масса, увеличение лимфатических узлов брыжейки. МРТ кишечника - Определение ASCA (антител к Saccharomyces cerevisae) часто помогает подтвердить диагноз. ЭКГ Лечение неосложнённой болезни Крона - фармацевтическими препаратами: салицилаты (5-ASA) — сульфасалазин, месалазин, Пентаса; топические гормоны - буденофальк; глюкокортикоиды — преднизолон, метилпреднизолон; иммунодепрессанты — азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин; блокаторы фактора некроза опухоли- адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол.Лечение антибиотиками: (ципрофлоксацин и метронидазол) и новый а\б альфанормикс; лечение пробиотиками (фекальная трансплант-я живых донор бактерий); витамин группы D.; гиперболические камеры (лечение кислородом); в тяжелых случаях трансплантация кишечника от донора. Прогноз и течение Болезнь имеет рецидив течение и почти у всех больных отмечается по крайней мере один рецидив в течение 20 лет. Смертность в 2 раза выше по сравнению со смертностью среди здорового населения. Большинство причин смерти связываются с осложнениями и хирургическими операциями по их поводу.