1. Сложные эфиры аромати­ческих кислот

1.1. Эфиры бензойной кислоты

• кокаина гидрохлорид

1.2. Эфиры парааминобензойной кислоты

• новокаин (прокаин)

• дикаин (тетракаин)

• анестезин (бензокаин)

• линименты: «Меновазин», «Спедепан»

• анестезин - 10% аэрозоль

• аэрозоль «Ампровизоль»

• таблетки «Павестезин»

• свечи «Анестезол»

1.3. Эфиры фуранкарбоновой кислоты

2. Замещенные амиды

• лидокаин (ксикаин- * Ксилонор без сосудосуживающего эффекта, *2% Кси­лонор норадреналин специальный *3% Ксинолор норадреналин *0ктокаин (ли­докаин + эпинефрин)

• тримекаин (Цимезоль)

• пиромекаин (мазь пиромекаиновая 5%)

• бупивакаина гидрохлорид (Маракаин)

• ультракаин (ультракаин А (с адре­налином, ультракаин ДС - для стомато­логов, Септанест- хлоргидрат артикаина •+- адреналин, альфакаин, УДС-форте, изокаин)

• мепивакаина гидрохлорид (мепинатом)

Классификация мес­ти о анестезирующих средств (по преиму­щественному приме­нению при различных видах анестезии)

1. Средства для терминальной анестезии Кокаин, анестезин, дикаин, ксикаин, пиро­мекаин,

2. Средства для проводниковой анестезии Новокаин, ультрокаин, ксикаин, мепивакаин, тримекаин

3. Средства для инфильтрационной анес­тезии Новокаин, тримекаин, лидокаин,бензофурокаин

4. Интралигаментарная (через зубную связку)

5. Внутрипульпарная Малые объемы (0,2 - 0,3) наиболее актив­ных препаратов: лидокаин, мепивакаин,ультракаин

Классификация по длительности действия

Короткого действия: до 30 - 50 мин (новокаин).

Средней продолжительности: до 45 - 90 мин (лидокаин, тримекаин, мепива-каин, ультракаин).

Длительного действия: более 90 мин (бупивакаин)

Механизм действия местных анестетиков

Нарушение в окончании нерва или нервном волокне электрохимических процессов, осуществляющих транспорт ионов через мембрану и проведение нервных импуль­сов. Обладая высокой липидорастворимо-стью, анестетик поглощается мембраной нервного, волокна, накапливаясь в ней. Внутри клетки рН ниже, чем на наружной стороне мембраны, и местные анестетики переходят в катионную форму, которая вза­имодействует с рецепторами мембраны. Блокируются натриевые каналы. Заряд мембраны стабилизируется, деполяриза­ция и потенциал действия не возникают, невозможно проведение нервного импуль­са. Таким образом, существует два меха­низма, объясняющие местную анестезию:

Физико-химический — свободное осно­вание местного анестетика входит в слой липидной мембраны. Когда доста­точное количество накапливается в ней, происходит боковая деформация натри­евого канала, нарушающая проницае­мость натриевого канала

Рецепторный - свободное основание проходит через мембрану внутрь клет­ки. Там происходит диссоциация свобод­ного основания с образованием катионной формы. Последняя входит в водный натриевый канал, где соединяется с ре­цептором. При этом закрываются воро­та натриевого канала и нарушается его проницаемость.

Требования к мест­ным анестетикам:

Высокая избирательность действия.

Короткий латентный период.

Достаточная продолжительность действия.

Большая широта терапевтического действия.

Выраженное местное действие и отсут­ствие или минимальное резорбтивное.

Минимальное повреждающее действие на ткани.

Отсутствие сосудорасширяющего и наличие сосудосуживающего действия.

Хорошая всасываемость при терми­нальной анестезии.

Стабильность при стерилизации.

Фармакокинетика

Абсорбция анестетика зависит от дозы, % концентрации, места инъекции, скорости введения, присутствия вазоконстриктора.

Из сосудистого русла местный анестетик диффундирует во все ткани. Степень связывания с белками сыворотки крови, а так­же ионизация определяет распределение анестетика в тканях, преодоление плацен­тарного барьера путем пассивной диффузии, проникновение через плаценту. Иони­зированная форма в силу своей гидрофиль­ности легко движется в тканевой жидко­сти, а неионизированная- свободное осно­вание, в силу своей липотропности связы­вается с мембраной с последующим обра­зованием ионизированной формы в аксоплазме. Наступление эффекта обусловлено блокадой натриевых каналов (см. меха­низм действия). Метаболизм зависит от химического строения. Инактивация мес­тных анестетиков эфирного типа в крови осуществляется псевдохолинэстеразой. Инактивация местных анестетиков амидного типа происходит в печени.

Выделение эстерных и амидных анестети­ков - через почки в неизмененном виде при­мерно 10%.

фармакодинамика

Местное действие см. механизм действия.

Резорбтивное действие.

Местные анестетики всасывается с места введения, циркулирует с кровью по орга­низму

Действие на ЦНС:

1) фаза - возбуждение, тревога, легкая эй­фория, слабость, тремор, судороги

2) фаза - с повышением концентрации, вы­раженное торможение, угнетение ДЦ, СДЦ.

Действие на сердце: отрицательное инотропное, остановка, понижение тонуса сосудов, коллапс.

Побочные эффекты местных анестети­ков

1. Общие осложнения

1.1 Стрессовые реакции

1.2. Токсические реакции к местным анес­тетикам и вазоконстрикторам

1.3. Приступы хронических сопутствую­щих заболеваний, провоцируемых мес­тной анестезией:

• эпилепсия

• ИБС

• гипертензиеный криз

• стероидный криз

• диабетическая кома

1.4. Лекарственные взаимодействия

1.5. Аллергические реакции

1.6. Вирусный гепатит

1.7 спид

1.8. Абсцесс, флегмона, инфекция кавер­нозного синуса

2. Местные осложнения

2.1. Постиньекционные боли

2.2. Отек мягких тканей

2.3. Ранение мягких тканей при использовании безигольного инъектора

2.4. Сведение челюстей (контрактура, тризм)

2.5. Кровотечение, гематома

2.6. Ишемия тканей

2.8. Парестезия или анестезия большой длительности

2.8. Парез лицевого нерва

2.9. Диплопия

2.10. Некроз тканей

2.11. Эмфизема мягких тканей лица

2.12. Повреждение (прикусывание губ, языка вследствие потери ими чувстви­тельности)

Местный анестетик	Эффективность к новокаину	Токсичность к новокаину	Анестезия, мин		Макс. доза, мг	Концентра ция. %	Вазодиля таторные св-ва	Период полураспада. мин.
			А	L
Новокаин (прокаин)	1	1	10	30	500	2	+ + + +	20
Лидокаин (ксилокаин)	4	2	2	60	300	2	+ + +	90
Тримекаин	3	1,5	3	50	500	2	+ + +	90
Мепивакаин	4	2	2	50	400	2-3	+	90
Артикаин	5	1,5	2	30	500	4	+	25
Бупивакаин	8	8	3	240	175	0,5	+	1620

А - наступление L - продолжительность анестезии

Таб. 1. Сравнительная характеристика анестетиков

Медицинские проблемы	МА, опасный при данных заболеваниях	Тип противопоказаний	Альтернативный МА
Болезни сердечно­сосудистой системы	Высокие концентрации вазоконстрикторов	Относительное	Без вазоконстрикторов
Гипертиреоидизм	Высокие концентрации вазоконстрикторов	Относительное	Без вазоконсрикторов
Злокачественная гипертермия	Амидные	Абсолютное	Эфирные
Болезни печени	Амидные	Относительное	Эфирные или уменьшить дозу амидного
Болезни почек	Амидные и эфирные	Относительное	Уменьшить дозу
Дефицит холинэстеразы	Эфирные	Относительное	Амидные
Аллергия	Амидные и эфирные	Абсолютное	МА другого химического класса

Таб. 2. Противопоказания для назначения местных анестетиков

Вазоконстриктар	Назначаемое совместно лекарство	Потенциальный эффект
Адреналин	Трициклические антидепрессанты	Повышение кровяного давления
Норадреналин	Ингибиторы МАО Октадин Метилдофа Резерин
Адреналин	Пропранолол (анаприлин) и др. р-блокаторы	Повышение кровяного давления, брадикардия, возможна остановка сердца
Адреналин	Празозин Аминазин Тиоридазин	Понижение кровяного давления
Адреналин	Антидиабетические средства Инсулин	Гипергликемия
Адреналин	Фторизованные углеводородные общие анестетики Сердечные гликозиды Тироидин и его заменители	Сердечная аритмия

Таб. 3. Лекарственные взаимодействия с вазоконстрикторами

Клиническая эффек­тивность местных анестетиков

• Глубина обезболивания. Это ведущий показатель эффективности. Он выража­ется изменением порога болевой чув­ствительности в тканях анестезируемо­го участка

• Частота успешного обезболивания. Этот показатель отражает распространен­ность изучаемого явления . Время наступления анестезии - латент­ный период, индукция. Этот период может быть выражен временем наступ­ления парестезии мягких тканей или временем наступления «рабочей анес­тезии или пульпарной анальгезии

• Длительность анестезии. Определяется по продолжительности пульпарной анальгезии (см. классификацию по дли­тельности действия)

• Зона анестезии - протяженность. Пока­затель выражается числом анестезиро­ванных зубов, каждый зуб оценивается за единицу

Характеристика от­дельных анестети­ков