Задание 69

Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе у ребенка с тупой травмой живота и признаками внутреннего кровотечения.

• На время транспортировки пострадавшего с внутренним кровотечением при закрытом повреждении брюшной полости проводят обезболивание кетамином (калипсол, кеталар) 2-5 мг/кг в/м 1% или 5% р-ра, или в/в 0,5-2 мг/кг вместе с мидазоламом 0,1 мг/кг. Следует иметь ввиду, что кетамин несовместим с барбитуратами. Введение наркотических анальгетиков противопоказано из-за необходимости дальнейшей госпитальной диагностики.

• Осуществляют доступ к вене и проводят инфузионную терапии – кристаллоиды: 0,9% р-р натрия хлорида, дисоль, 5-10% р-р глюкозы или желатиноль - 10-20 мл/кг/час. Введение реополиглюкина нецелесообразно, поскольку он снижает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, что способствует кровотечению.

• Проводят оксигенотерапию 50% О₂.

• На живот – пузырь со льдом.

• Обязателен мониторинг артериального давления и пульса.

• Транспортировка на носилках в хирургическое отделение, минуя приемное отделение.

Задание 70

Лечебно-тактические мероприятия при черепно-мозговой травме у детей с потерей сознания на догоспитальном этапе.

• интубация трахеи и ИВЛ в режиме легкой гипервентиляции при угнетении дыхания, судорожном синдроме, коме  степени

• оксигенотерапия

• дексаметазон в/в 0,5 мг/кг

• при развитии шока - инфузионная терапия с применением кристаллоидов 0,9% р-ра натрия хлорида, (декстраны могут в данных условиях усилить отек головного мозга). Скорость введения 10 мл/кг/час – повышение систолического артериального давления до нижней границы возрастной нормы (более 70 мм рт. ст. в грудном возрасте, 80-85 - у дошкольников, 90-95 - у школьников).

• при наличии клиники повышения внутричерепного давления: прогредиентном утяжелении головной боли, рвоты, тошноты, повышении системного артериального АД, урежения пульса, отечных дисках зрительных нервов при офтальмоскопии - лазикс 1 мг/кг в/м

• осмодиуретики (маннитол) лучше не вводить, так как начальное увеличение церебрального кровотока в ответ на их введение, проникновение в поврежденные участки мозга может, в данных условиях, привести к отеку и дислокации головного мозга.

• при судорогах - седуксен 0,3-0,5 мг/кг или мидазолам 0,1-0,15 мг/кг

• асептическая повязка на раны

• препараты, повышающие активность свертывающей системы крови: викасол, хлористый кальций, дицинон, а также, аминокапроновую кислоту, препятствующую фибринолизу – не вводить! (развитие ДВС синдрома, тромбоз венозных синусов головного мозга, нарушение церебрального кровообращения, повышение внутричерепной гипертензии, отек головного мозга и его дислокация с летальным исходом)

• контроль гипертермии с помощью физических методов охлаждения со снижением Т до 38,0С.

• госпитализация в отделение реанимации с нейрохирургией и травмой.

Эталоны ответов к заданиям

Вакцинация против гепатита В проводится по схеме: 0-3-6 мес. (в первые 24 час жизни, в 3 мес. и в 6-ти месячном возрасте). При нарушении сроков вакцинации применяют схему: 0-1-6 мес. Вакцинация детей группы риска проводится по схеме: 0-1-2-12 мес. Применяют следующие вакцины: Энжерикс В, Эувакс, Шанвак В, Комбиотех. Вводят в/м, 0,5 мл.

На 3-7 день жизни проводят вакцинацию против туберкулеза БЦЖ-м (внутрикожно) 0,025 в 0,1 мл растворителя (используется для вакцинации) или БЦЖ 0,05 в 0,1 мл растворителя (для ревакцинации). Ревакцинация проводится в 7 лет и в 14 лет туберкулинотрицательным детям.

С 3-х мес. вакцинируют против полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ): Имовакс Полио (моновакцина) 0,5 мл п/к или в/м, или комбинированной вакциной Тетракок 05 (ИПВ + АКДС) 0,5 мл в/м. Схема вакцинации: трехкратно через 45 дней (3 мес., 4,5 мес., 6 мес.). Ревакцинацию проводят оральной полиовакциной (ОПВ): 1-ая ревакцинация через 1 год (в 18 мес.); 2-я – через 2 мес. (в 20 мес.); 3-я – в 14 лет.

Одновременно с вакцинацией против полиомиелита проводится вакцинация против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС 0,5 мл строго в/м). Схема вакцинации: трехкратная вакцинация через 45 дней (3 мес., 4,5 мес., 6мес.). 1-ая ревакцинация (вакциной АКДС) через 1 год (в 18 мес.); 2-ая – в 6-7 лет (АДС-м); 3-я в 14 лет, далее каждые 10 лет. Имеется менее реактогенная коммерческая бесклеточная (ацеллюлярная) вакцина – АаКДС (Инфанрикс). В возрасте 4-6 лет для вакцинации используют АДС-анатоксин двукратно с интервалом 30-45 дней, после 6 лет – АДС-м анатоксин.

В календарь включена вакцинация против гемофильной инфекции типа b (ХИБ). ХИБ-вакцину (Act-HIB – Акт-ХИБ или Hiberix – Хиберикс) вводят одновременно с АКДС и ИПВ. Вакцинация проводится 3-х кратно через 45 дней с 3-х месячного возраста, ревакцинация – в 18 мес. При начале вакцинации в возрасте 18 мес. прививку делают 1-кратно.

С 6 мес. возраста – вакцинация против гриппа (1/2 дозы – 0,25 мл), через 1 мес. – вводится ещё 0,25 мл (1/2 дозы), затем ежегодная вакцинация против гриппа по 0,5 мл.

Вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи (0,5 мл п/к)– в 12 мес. Предварительно проводят туберкулинодиагностику с 2 ТЕ ППД-Л. Это связано с тем, что коревая вакцина часто дает ложноотрицательные результаты пробы. Реакцию Манту читают через 72 час, сразу после чтения можно проводить вакцинацию. В настоящее время используют моновакцины против кори (ЖКВ, коммерческую Рувакс), эпидемического паротита (ЖПВ), против краснухи индийского производства и Рудивакс (отечественной вакцины нет) и комбинированные вакцины: отечественную паротитно-коревую (дивакцину), коммерческие: Приорикс, MMR II (тривакцины). Повторное введение вакцин (так называемая бустерная доза, часто обозначаемая как ревакцинация) – в 6 летнем возрасте.

В возрасте 24 мес. вакцинируют против пневмококковой инфекции (PNEUMO 23 – ПНЕВМО 23) и ветряной оспы (Varilrix – варилрикс).

Дополнительная вакцинация по эпидемическим показаниям проводится против менингококковой инфекции (вакцина менингококковая полисахаридная группы А или коммерческая Meningo A + C – Менинго А + С). Вакцинация с 2-х лет, интервал между прививками – 3 года.