2.3 Взаємодія первинного і спеціалізованого ланок системи медичної допомоги хворим на цукровий діабет.

Лікування хворих на цукровий діабет вимагає від медичного персоналу хорошої організації праці, ентузіазму і обов'язковості. Його проведення можна організувати декількома способами, але без зацікавленості і бажання всі вони будуть неефективні.

Найкраще спостерігати хворих на цукровий діабет у спеціально організованих амбулаторіях або лікарнях, розмістивши в них всі служби, необхідні для тривалого лікування хворих на діабет. Необхідно налагодити тісну взаємодію лікарів загальної практики і фахівців у стаціонарах, щоб хворі могли звертатися до будь-якого із співробітників відповідно до їх потреб у лікуванні та консультативної допомоги. У багатьох регіонах Великобританії розвинені Служби інтегрованої допомоги хворим на цукровий діабет (СІД), які можуть слугувати прикладом організації роботи для лікарів інших спеціальностей, оскільки не тільки ефективно надають медичну допомогу, а й забезпечують тісний зв'язок населення з стаціонарами.

Мета роботи СІД - забезпечення оптимального режиму ведення хворих. Для цього необхідно налагодити ефективний обмін інформацією про хворих і забезпечити постійні навчання та обмін досвідом між співробітниками. Для оцінки ефективності впровадження змін та визначення шляхів розвитку СІД необхідно постійно контролювати й аналізувати показники якості її роботи. Слід вивчати місцеві демографічні, у тому числі й етнічні особливості населення. Все більшого значення набуває навчання серед населення; про цукровоий діабет слід розповідати ще в школі. Очевидна і необхідність проведення наукових досліджень і впровадження їх досягнень у практику. У Великобританії дані про місцеві СІД можна знайти в Інтернеті.

Завдання лікарів загальної практики при наданні медичної допомоги хворим на цукровий діабет:

• Ведення реєстру хворих на цукровий діабет.

• Виділення часу для прийому хворих на цукровий діабет.

• Спеціалізація з діабетології (за бажанням).

• Спеціальна підготовка хоча б однієї медсестри відділення лікарської практики по діабетології.

• Забезпечення всіх необхідних лабораторних досліджень.

• Забезпечення можливості обов'язкового обстеження хворих на розвиток ускладнень діабету, направлення хворих на обстеження з виявлення діабетичної ретинопатії.

• Організація для хворих навчання, дієтологічного консультування та отримання рекомендацій по догляду за стопами в діабетологічних клініках.

Вимоги до діабетологічної служби

Медична допомога при цукровому діабеті повинна бути комплексною, включаючи:

• виявлення діагнозу і початок лікування;

• навчання пацієнтів;

• досягнення оптимального контролю перебігу цукрового діабету;

• обов'язкове обстеження і виявлення ускладнень;

• лікування ускладнень;

• лікування гострих і хронічних інтеркуррентних захворювань;

• навчання лікарів і медсестер, які працюють в СІД.

Первинну і спеціалізовану медичну допомогу при цукровому діабеті надають діабетологічні клініки, первинну - також і лікарі загальної практики.

Медичне консультування

При першому відвідуванні проводять детальний розпитування та ретельне клінічне обстеження. На наступних консультаціях слід визначити рівень глікемії; виявити (або виключити) ускладнення цукрового діабету; визначити наявність епізодів гіпоглікемії в анамнезі; навчити пацієнта лікування і профілактики гіпоглікемії; оглянути області введення інсуліну; уточнити наявність супутніх захворювань і прийом інших препаратів, які можуть викликати лікарські взаємодії (в цьому випадку пацієнту дають необхідні рекомендації).

Для діабетологічних клінік при наданні медичної допомоги хворим на цукровий діабет виділяють наступні завдання:

• Забезпечення хворих літературою, навчальними посібниками, консультування на базі спеціалізованих відділень лікарень; організація районних діабетологічних служб для координації діяльності лікарів загальної практики і стаціонарів.

• Вироблення єдиних рекомендацій з лікування цукрового діабету.

• Забезпечення лікарів і хворих прямим телефонним зв'язком із службами невідкладної допомоги.

• Ведення реєстру хворих (і, по можливості, груп ризику) по цукровому діабету.

• Спостереження пацієнтів з наявним або вперше встановленим цукровий діабет в стаціонарі.

• Забезпечення спеціалізованої медичної допомоги (в ідеалі - у спеціалізованих лікарнях):

при ретинопатії - офтальмологом;

при вагітності - акушером-гінекологом;

дітям і підліткам - педіатром;

при ішемічному варіанті діабетичної стопи -

судинним хірургом;

при ураженні нирок - нефрологом;

при нейропатії - неврологом;

при еректильної дисфункції;

при психологічних та сімейних проблемах.

• Виявлення ускладнень цукрового діабету.

• При госпіталізації - забезпечення догляду спеціально навченими палатними медичними сестрами.

• При необхідності - надання пацієнтам перекладача та адвоката.

Колективний принцип надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет

Висока якість медичної допомоги при цукровому діабеті (широко поширеному захворюванні, практично невиліковне, що викликає важкі та різноманітні ускладнення) можна забезпечити тільки при колективному характері роботи фахівців. Діяльність такого колективу зазвичай регулюється єдиним центром, найчастіше - діабетологічним відділенням місцевої лікарні, що забезпечує зв'язок пацієнтів з медичними працівниками (як у стаціонарі, так і амбулаторно), впровадження сучасних методів діагностики і лікування, проведення наукових досліджень. Ефективність нескоординованою роботи тих же фахівців була б значно нижче.

Медичні сестри, що спеціалізуються з догляду та консультуванню хворих на цукровий діабет

Найважливішим досягненням діабетології за останні тридцять років стало підвищення ролі медсестер і організація їх спеціалізації з діабетології; такі медсестри забезпечують високоякісний догляд за хворими на цукровий діабет; організують взаємодію лікарень, лікарів загальної практики та амбулаторно спостережуваних хворих; проводять велику кількість досліджень і навчання хворих. Королівська колегія медсестер Великобританії рекомендує, щоб на кожні 50 000 чоловік населення або 50 сімей, в яких дитина хвора на цукровий діабет, припадала одна спеціалізована медсестра. Підготовка медсестер для надання допомоги хворим на цукровий діабет має величезне значення; її проводять як на спеціальних сертифікаційних циклах, так і безпосередньо в діабетологічних клініках.

Колективний принцип надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет. Лікуванням займаються всі співробітники персоналу, в числі яких виділяються: лікар-діабетолог, лікар загальної практики, медична сестра загальної практики, медичні сестри, що спеціалізуються по діабетології, педіатр, офтальмолог, акушер, хірург-ортопед, судинний хірург, невролог, психолог, дієтологи, педіатри, фахівці, які проводять масову діагностику ретинопатії та ін.

Коло обов'язків медсестер, що спеціалізуються по догляду за хворими на діабет, в чому схожий з обов'язками лікаря-консультанта і може бути узагальнено представлений таким чином:

• лікування хворих, консультування їх з вибору методів лікування; навчання хворих методом контролю перебігу діабету;

• догляд за госпіталізованими хворими;

• навчання хворих і фахівців;

• участь у діяльності системи охорони здоров'я;

• участь у наукових дослідженнях, оцінки якості роботи колег, розробці стандартів діагностики та лікування.

Посада медсестри-консультанта з'явилася порівняно недавно; в її завдання входить не тільки поліпшення якості медичної допомоги, а й стимулювання наукових досліджень, а також впровадження нових методів лікування цукрового діабету. Досвідчені фахівці повинні проводити консультування пацієнтів не тільки в рамках діабетологічної клініки, а й амбулаторно.

На всіх етапах надання медичної допомоги при цукровому діабеті необхідно надавати хворим інформацію про його причини, лікуванні, ускладненнях і сприяють їх розвитку факторах. Це навчання повинні проводити всі фахівці, що працюють з хворими на цукровий діабет; як індивідуально, так і в групах. Нещодавно захворілих завжди навчають індивідуально. Більшість діабетологічних клінік організують також групові заняття - від разових, триваючих кілька годин, до тижневих семінарів. На заняттях для хворих на цукровий діабет I і II типів необхідно організовувати на заняттях обговорення, відповідати на всі питання, забезпечувати практичне навчання. Крім того, для тривало (кілька десятків років) страждаючих на діабет пацієнтів необхідно організовувати повторні курси навчання, щоб освіжити їх знання.

Амбулаторне консультування хворих на цукровий діабет лікарями лікарні коледжу Кінга.

• Лікарі лікарні регулярно консультують хворих, що приходять на прийом до відділень лікарської практики.

• Разом з лікарем на консультацію зазвичай виїжджають медсестра, що спеціалізується по догляду за хворими на діабет, медичний реєстратор і студент-медик.

• З боку відділення лікарської практики на прийомі присутні лікарі та медсестри цього відділення та іншої медперсонал, в тому числі патронажні медсестри, лікар-педіатр, дієтолог.

Цілі програми навчання хворих

• Пояснити причини розвитку захворювання та його ускладнень.

• Викласти принципи лікування, починаючи з нескладних основних правил і поступово розширюючи рекомендації з лікування та спостереження; підготувати хворих до самостійного контролю перебігу захворювання.

• Надати пацієнтам докладні рекомендації по правильному харчуванню і зміни способу життя.

• Забезпечити пацієнтів літературою. Початковий комплект літератури повинен включати:

буклет про цукровому діабеті;

рекомендації по дієті;

буклет про амбулаторному моніторуванні рівня глікемії з докладними інструкціями; інформація про можливість керування транспортними засобами;

список телефонних номерів при необхідності в екстреної медичної допомоги; інформаційні матеріали Британської діабетологічної асоціації.

Система навчання хворих на цукровий діабет в даний час стала дуже складною, але ефективною: її застосування дозволяє знизити потребу в госпіталізації і частоту розвитку ускладнень, а також кількість ампутацій. Безсумнівно, аналогічні системи слід поширити і на інші галузі медицини.

Навчання медичних працівників

Для задоволення стандартам якості медичної допомоги всі медичні працівники повинні регулярно проходити курси підвищення кваліфікації; їх проходження контролюють місцеві органи охорони здоров'я. Підвищувати кваліфікацію повинні медсестри відділень лікарської практики, медсестри-діабетології, медсестри стаціонарів, лікарі (як початківці, так і досвідчені) лікарень та амбулаторних закладів охорони здоров'я. Слід зазначити, що організація освітніх програм вимагає значних витрат.

Ведення медичної документації

Для якісного ведення медичної документації з хворим на цукровий діабет велику допомогу надають спеціалізовані комп'ютерні програми; ефективність різних програм подібна. Для забезпечення можливості викликати хворих на цукровий діабет для огляду та обстеження необхідно створити їх комьютерізованний реєстр. Обсяг записів може бути різним; структура їх повинна бути компактною і зручною для надання Для якісного надання медичної допомоги і в страціонние карти, які повинні бути доступні в будь-який момент. Особливо зручно, якщо у лікарні для хворих на цукровий діабет створено окрему картотека; в багатьох великих відділеннях така картотека ведеться. Багато відділення лікарської практики також заводять окремі картки на хворих цукровим діабетом, крім стандартних амбулаторних карт (у Великобританії це стандарт страхової компанії «Lloyd-George»). На ці картки в хронологічному порядку заносять дані про масу тіла хворого, концентрації глюкози в крові, артеріальному тиску, аналізах сечі, рівні НЬА1с, гостроті зору, ускладненнях (зокрема, результати обстеження офтальмологом), лікуванні. Крім того, в них записують результати консультацій і рекомендації з лікування. Необхідно окремо фіксувати розвиток ряду ускладнень із зазначенням дати наступного обстеження (наприклад, вимірювання артеріального тиску або офтальмоскопії). Нерідко до цих карт прикладають також «лист навчання» хворих, що містить дати відвідування «Школи хворого на цукровий діабет» і вказівки про надання низки рекомендацій (наприклад, з управління автомобілем).