1.4 Причини розвитку, клінічний прояв та діагностика цукрового діабету

Як можна більш раннє виявлення ускладнень цукрового діабету необхідно для їх ранньої профілактики і лікування, що дозволить запобігти прогресуванню деяких з найбільш важких ускладнень. В ідеалі програму повинні проводити медичні сестри та інші співробітники; лікарю залишається тільки проаналізувати роздруківку результатів виконання програми. Обстеження для виявлення ускладнень необхідно проводити у всіх хворих на цукровий діабет при його виявленні і потім щорічно. Однак при цукровому діабеті I типу ймовірність розвитку ускладнень у перші 5 років після його виявлення досить низька, тому програму повного щорічного обстеження можна на деякий час відкласти. Програму можна проводити скрізь, де є відповідне для цього устаткування. Якщо ускладнення розвинулися і були виявлені, обстеження та / або лікування проводять більш часто.

Для проведення офтальмологічного обстеження потрібне спеціальне устаткування, тому зазвичай його проводять в регіональних медичних установах; багато фахівців вважають, що офтальмологічне обстеження повинно входити в національну програму обстеження хворих на діабет. Для профілактики розвитку діабетичної стопи необхідні раннє виявлення та профілактика уражень стопи, що можливо тільки за наявності державної подологічної служби.

Щорічна програма виявлення ускладнень цукрового діабету

Програма включає дослідження наступних показників:

• Вимірювання маси тіла (і зростання): обчислення індексу маси тіла;

• Вимірювання артеріального тиску;

Типові симптоми цукрового діабету - спрага, стомлюваність, свербіж зовнішніх статевих органів, баланіт, поліурія, втрата маси тіла - добре відомі. Чому ж так висока частота пізньої діагностики діабету? З 15 спостережуваних нами хворих, у яких цукровий діабет був діагностований тільки на стадії розвитку кетоацидозу, 14 відвідували лікаря в сумі 41 разів, однак діабетологічного дослідження їм не проводили жодного разу. Таким чином, розвиток кетоацидозу майже у всіх випадках можна було запобігти. У більшості випадків пацієнти не можуть чітко описати симптоми, а іноді описують лише непрямі ознаки захворювання. Наприклад, багато пацієнтів відзначають сухість у роті, а не спрагу; обстежуються з приводу дисфагії, причиною якої виявляється дегідратація. Нерідко поліурію лікують антибіотиками, не проводячи додаткових досліджень; на цьому фоні можуть розвиватися в молодому віці енурез, а в літньому - нетримання сечі, а справжня причина захворювання залишається не виявленою. Іноді, перш ніж запідозрити цукровий діабет, лікарі проводять складні урологічні дослідження і навіть виконують видалення крайньої плоті статевого члена.

Труднощі діагностики

У деяких випадках цукровий діабет виявляється вираженим зниженням маси тіла, але навіть у таких випадках його нерідко не діагностують. Автор пам'ятає двох підлітків, яким проводили психіатричне лікування, розцінюючи їх стан як нервову анорексію, до самого моменту їх госпіталізації з кетоацидозом. Найчастіше лікарі невірно тлумачать слабкість, стомлюваність і сонливість, які іноді виявляються основними скаргами пацієнтів; іноді в міру погіршення стану хворим призначають тонізуючі засоби та препарати заліза.

Нерідко захворювання проявляється погіршенням зору, обумовленим міопією з порушенням рефракції (зазвичай при цукровому діабеті I типу) або ретинопатію (зазвичай при цукровому діабеті II типу). У літніх пацієнтів, госпіталізованих до відділень невідкладної допомоги з виразками стоп і сепсисом, майже завжди виявляють цукровий діабет. Іноді захворювання проявляється гострим болем в стопах, стегнах або тулубі, зумовленої хворобливою нейропатією.

Глюкозурія сама по собі може сприяти активному росту грибків роду Candida, які викликають свербіж зовнішніх статевих органів і баланіт; іноді у літніх людей діабет діагностують по появі на білизні білих плям. У жаркому кліматі краплі солодкої сечі можуть залучати комах; так проявлялося захворювання у одного з наших пацієнтів.

Варіанти початку цукрового діабету

Клінічні прояви цукрового діабету I і II типів подібні, але вираженість їх різна. Симптоми цукрового діабету I типу більш типові і розвиваються швидше (зазвичай протягом декількох тижнів, хоча іноді - від декількох днів до декількох місяців). Як правило, хворі відзначають значне зниження маси тіла і виражену стомлюваність. Якщо захворювання не виявити вчасно, розвивається кетоацидоз. Цукровий діабет I типу майже в 70% випадків розвивається у віці до 40 років, але може з'явитися в будь-якому, навіть літньому віці.

Клінічні прояви цукрового діабету II типу ті ж, але на початку захворювання виражені менш яскраво. Іноді хворі взагалі не пред'являють скарг, але після початку лікування відчувають себе бадьоріше. Вік хворих зазвичай середній або літній, хоча збільшується частота розвитку цукрового діабету II типу у дітей, особливо які належать до малих народностей, малорухомих, страждаючих ожирінням. До моменту виявлення діабет II типу нерідко вже супроводжується мікро- і макроангіопатій. Часто цукровий діабет II типу виявляють при звичайному медичному огляді або при госпіталізації з приводу іншого захворювання.

Оцінка необхідності терапії інсуліном

Необхідно якумога раніше виявляти хворих, яким потрібна терапія інсуліном. При цьому слід орієнтуватися на клінічні прояви, оскільки оцінка тільки глікемії малонадійний, хоча глікемію вище 25 ммоль / л вважають показанням до призначення інсуліну. На необхідність терапії інсуліном вказують наступні ознаки:

• швидкий розвиток клінічних проявів;

• істотне зниження маси тіла - пацієнти, як правило, виснажені, у них виявляють сухість язика або ще більш важкі прояви дегідратації;

• слабкість;

• кетонурія.

Клінічні прояви при виявленні цукрового діабету II типу

• Симптоми діабету - 55%

• Випадкове виявлення - 29%

• Інфекції (наприклад, кандидоз) - 16%

• Ускладнення цукрового діабету - 2%

При погіршенні стану з'являється блювота і розвивається кетоацидоз; пацієнти стають млявими, прогресує дегідратація, з'являються задишка і запах ацетону у видихуваному повітрі (втім, його можуть відчути далеко не всі люди).

Терапія інсуліном, як правило, показана в наступних групах пацієнтів:

• майже всі діти і більшість осіб молодше 30-40 років;

• вагітні;

• хворі з недостатньою ефективністю пероральних гіпоглікемічних препаратів;

• всі пацієнти після панкреатектомії.

Навіть якщо необхідність терапії інсуліном викликає сумніви, рекомендується її все-таки призначити. Якщо рішення виявиться помилковим, інсулін неважко скасувати.