ЗМІСТ

ВСТУП

1. Клінічний опис цукрового діабету як одного з найпоширеніших захворювань у світі.

1.1 Загальні відомості про цукровий діабет.

1.2 Класифікація цукрового діабету

1.3 Терапія інсуліном

1.4 Причини розвитку, клінічний прояв та діагностика цукрового діабету

2 СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

2.1 Поширеність цукрового діабету

2.2 Цілі лікування цукрового діабету та значення здорового способу життя.

2.3 Взаємодія первинної і спеціалізованої ланок системи медичної допомоги хворим на цукровий діабет.

2.4 Диспансеризація хворих на цукровий діабет

ВСТУП

Цукровий діабет є актуальною медико-соціальною проблемою сучасності, яка за поширеності та захворюваності має всі риси епідемії, що охоплює більшість економічно розвинених країн світу. В даний час, за даними ВООЗ, у світі вже налічується більше 175 мільйонів хворих, їх кількість неухильно зростає і до 2025 року досягне 300 мільйонів. Україна в цьому плані не є винятком. Тільки за останні 15 років загальна кількість хворих на цукровий діабет збільшилась у 2 рази.

Проблемі боротьби з цукровим діабетом належна увага приділяється Міністерствами охорони здоров'я всіх країн. У багатьох країнах світу, включаючи Україну, розроблені відповідні програми, що передбачають раннє виявлення цукрового діабету, лікування і профілактику судинних ускладнень, які і є причиною ранньої інвалідизації та високої летальності, що спостерігається при цьому захворюванні.

Боротьба з цукровим діабетом і його ускладненнями залежить не тільки від злагодженої роботи усіх ланок спеціалізованої медичної служби, а й від самих хворих, без участі яких не можуть бути досягнуті цільові завдання по компенсації вуглеводного обміну при цукровому діабеті, а його порушення і викликає розвиток судинних ускладнень .

Добре відомо, що проблема успішно може бути вирішена тільки тоді, коли все відомо про причини, стадії і механізми її появи і розвитку.

Прогрес клінічної медицини в другій половині XX століття дозволив значно краще зрозуміти причини розвитку цукрового діабету та його ускладнень, а також істотно полегшити страждання хворих, чого ще чверть століття тому неможливо було навіть уявити. Початок багатьом нововведенням було покладено в дослідницьких центрах Великобританії.

У 60-70-х рр.. минулого століття лікарям доводилося лише безпорадно спостерігати, як їхні пацієнти помирають від ускладнень цукрового діабету. Проте вже в 70-х рр.. були розроблені методи застосування фотокоагуляції для профілактики розвитку сліпоти і методи лікування хронічної ниркової недостатності, в 80-х рр.. - Створені клініки для лікування синдрому діабетичної стопи, що дозволило в два рази знизити частоту проведення її ампутацій. Навіть через 20 років після відкриття інсуліну частота невиношування вагітності при діабеті перевищувала 25%, а в даний час її вдалося знизити до 5%. Поворотними пунктами в історії діабетології стали проведене в США дослідження з контролю перебігу цукрового діабету I типу та його ускладнень (DCCT - Diabetes Control and Complications Trial) і Британське проспективне дослідження цукрового діабету II типу (UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study). Під час останнього дослідження нині покійному професорові Роберту Тернеру (Robert Turner) вдалося показати, що при правильному лікуванні можна значно зменшити частоту розвитку цукрового діабету та швидкість прогресування його ускладнень.

Чверть століття тому важко було навіть уявити, наскільки високої ефективності лікування цукрового діабету вдасться досягти нині. Завдяки впровадженню в повсякденну практику неінвазивних методів амбулаторного визначення рівня глікемії вдалося досягти її ретельного контролю; в той же час прогрес у вивченні гіпоглікемії і навчання пацієнтів дозволили знизити ризик її розвитку. Розробка шприц-ручок (напівавтоматичних ін'єкторів інсуліну), а пізніше і «інсулінових насосів» (пристроїв для безперервного підшкірного введення інсуліну) сприяла значному поліпшенню якості життя пацієнтів, змушених все життя нести тяжкий тягар цукрового діабету. Після відкриття хімічної формули (Фредерік Зангер - Frederick Sanger, 1955 р.) і просторової структури (Дороті Ходжкін - Dorothy Hodgkin, 1969 р.) інсуліну (честь цих відкриттів належить британським вченим) в молекулярній біології відбулася справжня революція: були розроблені генно-інженерні аналоги інсуліну, що дозволяють краще контролювати рівень глікемії і зменшити ризик розвитку гіпоглікемії.

Ще одне британське «винахід» - запропонована доктором Джоаном Уокером (Joan Walker) з Лестера в 50-х рр.. спеціалізація медичних сестер з діабетології - спочатку викликало дискусію, але в даний час вважається одним з найбільш важливих досягнень не тільки діабетології, а й медицини в цілому. На тлі значних досягнень у наданні медичної допомоги, особливо при хронічних захворюваннях (до яких відноситься і цукровий діабет), суспільство стало все краще усвідомлювати потребу в реформуванні схем взаємодії систем первинної та спеціалізованої медичної допомоги. У 2002-2003 рр.. у Великобританії впроваджена Національна система обслуговування (National Service Framework), в рамках якої повинна бути реалізована програма масового обстеження зору, а також вдосконалені інформаційні технології та система обліку в медицині.

Для впровадження цих планів в клінічну практику необхідні значні зусилля. У проведенні клінічних та фундаментальних досліджень в галузі діабетології, а також в допомозі хворим на цукровий діабет велику роль відіграє організація «Цукровий діабет у Великобританії» (Diabetes UK), заснована в 1934 р. доктором Р.Д. Лоуренсом (RD Lawrence) і його пацієнтом Х.Г. Уеллсом (HGWells) під назвою «Діабетична асоціація» (пізніше Британська діабетологічної Асоціація). Значний внесок у розвиток діабетології в останні роки вносить також «Фонд цукрового діабету у підлітків» (Juvenile Diabetes Foundation). Крім того, важливі лабораторні дослідження проводять фармацевтичні компанії, які надають також велику допомогу пацієнтам та медичним працівникам. Особливо корисними нам приводяться в книзі (з дозволу автора) нотатки місіс BJ про її життя з діагнозом «цукровий діабет» протягом 70 років. Місіс BJ спостерігалася в лікарні коледжу Кінга (King's College Hospital). Вона яскраво описує різні сторони лікування і деякі проблеми, що постають перед хворим на цукровий діабет, і легко помітити, наскільки багато з них були зменшені протягом її життя. Її історія може послужити надихаючим прикладом для пацієнтів, змушених сьогодні починати нове життя з діагнозом «цукровий діабет».

1. Клінічне опис цукрового діабету як одного з найпоширеніших захворювань у світі

1.1 Загальні відомості про цукровий діабет. Класифікація цукрового діабету

Цукровий діабет - це захворювання на все життя. Хворому доводиться постійно виявляти завзятість і самодисципліну, а це може психологічно надломити будь-кого. При лікуванні та догляді за хворими на цукровий діабет необхідні також наполегливість, людяність, обережний оптимізм; інакше не вдасться допомогти хворим подолати всі перешкоди на їхньому життєвому шляху.

Цукровий діабет виникає або при дефіциті, або при порушенні дії інсуліну. В обох випадках в крові підвищується концентрація глюкози (розвивається гіперглікемія), що поєднується з багатьма іншими метаболічними порушеннями: наприклад, при вираженому дефіциті інсуліну в крові зростає концентрація кетонових тіл.

Цукровий діабет у всіх випадках діагностують лише за результатами визначення концентрації глюкози в крові у сертифікованій лабораторії.

Пробу на толерантність до глюкози у звичайній клінічній практиці, як правило, не використовують, а проводять тільки при сумнівному діагнозі у молодих пацієнтів або для верифікації діагнозу у вагітних. Для отримання достовірних результатів пробу на толерантність до глюкози слід проводити вранці натщесерце; пацієнту слід під час забору крові спокійно сидіти, йому забороняється палити; протягом 3 днів перед проведенням проби він повинен дотримуватися звичайну, а не безвуглеводну дієту. У період реконвалесценції після захворювань і при тривалому постільному режимі результати проби можуть виявитися помилковими. Пробу проводять таким чином: натщесерце вимірюють рівень глюкози в крові, дають обстежуваному всередину 75 г глюкози, розчиненої в 250-300 мл води (для дітей - по 1,75 г на 1 кг ваги, але не більше 75 г; для більш приємного смаку можна додати, наприклад, натуральний лимонний сік), і повторюють вимірювання рівня глюкози в крові через 1 або 2 ч. Аналізи сечі збирають тричі - перед прийомом розчину глюкози, через 1 годину і через 2 години після прийому.

Проба на толерантність до глюкози дозволяє виявити також:

1. Ниркову глюкозурию - розвиток глюкозурії на тлі нормального рівня глюкози в крові; цей стан, як правило, доброякісний і рідко виявляється обумовлено захворюваннями нирок. Хворим бажано видати довідку про наявність ниркової глюкозурії, щоб їм не доводилося повторно проводити пробу на толерантність до глюкози після кожного аналізу сечі в інших медичних установах;

2. Пірамідальну криву концентрації глюкози - стан, при якому рівень глюкози в крові натще і через 2 години після прийому розчину глюкози нормальний, але між цими значеннями розвивається гіперглікемія, що викликає глюкозурию. Це стан також вважають доброякісним; найчастіше воно виникає після резекції шлунка, але може спостерігатися і у здорових людей.

Порушення толерантності до глюкози Визначення см. в таблиці 1.1. Необхідність лікування при порушенні толерантності до глюкози лікар визначає індивідуально. Зазвичай літнім хворим лікування не проводять, а більш молодим рекомендують дієту, фізичні вправи і зниження маси тіла. Майже в половині випадків порушення толерантності до глюкози протягом 10 років призводить до цукрового діабету, у чверті - зберігається без погіршення, у чверті - зникає. Вагітним при порушенні толерантності до глюкози проводять лікування, аналогічне терапії цукрового діабету.

Класифікація цукрового діабету

Цукровий діабет I типу (раніше його називали інсулінозалежний цукровий діабет) розвивається внаслідок деструкції р-клітин, що викликає дефіцит інсуліну. Механізм його розвитку імунний або ідіопатичний.

Цукровий діабет II типу (раніше його називали інсуліннезалежний цукровий діабет) може бути обумовлений резистентністю до інсуліну, що викликає відносний дефіцит інсуліну, або порушенням секреції інсуліну, що викликає резистентність до інсуліну.

I і II типи цукрового діабету - найбільш часті форми первинного цукрового діабету. Виділення I і II типів має не тільки клінічне (для підбору лікування), але і етіологічнезначення, оскільки причини I і II типів діабету абсолютно різні.

Цукровий діабет I типу

Цукровий діабет I типу розвивається при деструкції р-клітин острівців підшлункової залози (острівців Лангерганса), що викликає зниження вироблення інсуліну. Деструкція р-клітин обумовлена ​​аутоімунної реакцією, пов'язаної з поєднаною дією факторів навколишнього середовища і спадкових факторів у генетично схильних осіб. Таким складним характером розвитку захворювання можна пояснити, чому серед однояйцевих близнюків цукровий діабет I типу розвивається тільки приблизно в 30% випадків, а цукровий діабет II типу - майже в 100% випадків. Припускають, що процес руйнування острівців Лангерганса починається в дуже ранньому віці, за кілька років до розвитку клінічних проявів цукрового діабету.

Стан системи HLA

Антигени головного комплексу гістосумісності (система HLA) визначають схильність людини до різних типів імунологічних реакцій. При цукровому діабеті I типу в 90% випадків виявляють антигени DR3 і / або DR4; антиген DR2 перешкоджає розвитку цукрового діабету.

Аутоантитіла і клітинний імунітет

У більшості випадків у момент виявлення цукрового діабету I типу у хворих є антитіла до клітин острівців Лангерганса, рівень яких поступово знижується, і через кілька років вони зникають. Нещодавно були виявлені також антитіла до деяких білків - декарбоксилази глютамінової кислоти (GAD, 64-kDa антиген) і тірозінфос-фатази (37 kDa, IA-2; ще частіше поєднуються з розвитком діабету). Виявлення антитіл > 3 типів (до клітин острівців Лангерганса, анти-GAD, анти-1А-2, до інсуліну) у відсутність цукрового діабету супроводжується 88% ризиком його розвитку в найближчі 10 років.

Клітини запалення (цитотоксичні Т-лімфоцити і макрофаги) руйнують р-клітини, внаслідок чого на початкових етапах цукрового діабету I типу розвивається інсуліт. Активація лімфоцитів обумовлена ​​виробленням макрофагами цитокінів. У дослідженнях щодо запобігання розвитку цукрового діабету I типу показано, що частково зберегти функцію острівців Лангерганса допомагає імуносупресія циклоспорином; однак вона супроводжується численними побічними ефектами і не забезпечує повного придушення активності процесу. Ефективність профілактики цукрового діабету I типу нікотинамідом, переважною активність макрофагів, теж не була доведена. Частково збереженню функції клітин острівців Лангерганса сприяє введення інсуліну; для оцінки ефективності лікування в даний час проводять клінічні випробування.

Цукровий діабет II типу

Існує безліч причин розвитку цукрового діабету II типу, оскільки під цим терміном розуміють широке коло захворювань з різними характером перебігу та клінічними проявами. Їх об'єднує спільність патогенезу: зменшення секреції інсуліну (внаслідок порушення функції острівців Лангерганса в поєднанні з підвищенням периферичної резистентності до дії інсуліну, яка призводить до зниження захоплення глюкози периферичними тканинами) або підвищення вироблення глюкози печінкою. У 98% випадків причину розвитку цукрового діабету II типу визначити не вдається - в цьому випадку говорять про «ідіопатичний» діабет. Яке з поразок (зниження секреції інсуліну або резистентність до інсуліну) первинно, невідомо; можливо, патогенез різний у різних хворих. Найбільш часто резистентність до інсуліну обумовлена ​​ожирінням.

У ряді випадків у пацієнтів старше 25 років (особливо за відсутності ожиріння) розвивається не цукровий діабет II типу, а латентний аутоімунний діабет дорослих LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood), який стає інсулінозалежним; при цьому часто виявляють специфічні антитіла.

Цукровий діабет II типу прогресує повільно: секреція інсуліну поступово знижується протягом декількох десятиліть, непомітно приводячи до підвищення глікемії, яку надзвичайно важко нормалізувати.

При ожирінні виникає відносна резистентність до інсуліну, ймовірно, обумовлена ​​придушенням експресії рецепторів інсуліну внаслідок гіперінсулінемії. Ожиріння значно збільшує ризик розвитку цукрового діабету II типу, особливо при андроїдному типі розподілу жирової тканини (вісцеральні ожиріння; ожиріння «по типу яблука»; відношення окружності талії до окружності стегон > 0,9) і у меншій мірі при гиноїдному типі розподілу жирової тканини ( ожиріння «по типу груші»; відношення окружності талії до окружності стегон <0,7). На формування способу життя, що сприяє ожирінню, може впливати лептин - одноланцюговий пептид, що виробляється жировою тканиною; велика кількість рецепторів до лептину мається на головному мозку і периферичних тканинах. Введення лептину гризунам з дефіцитом лептину викликає у них виражену гіпофагію і зниження маси тіла. Рівень лептину в плазмі наростає пропорційно вмісту в організмі жирової тканини. Описано декілька одиничних випадків розвитку ожиріння, зумовленого дефіцитом лептину та успішним лікуванням його введенням, проте в більшості випадків введення лептину не робить помітної біологічної дії, тому в лікуванні ожиріння його не використовують.

Фактори ризику розвитку цукрового діабету II типу

• Вік старше 40 років.

• монголоїдної, негроїдне, латиноамериканське походження.

• Надлишкова маса тіла.

• Цукровий діабет II типу у родичів.

• Для жінок: гестаційний діабет в анамнезі.

• Маса тіла при народженні> 4 кг.

Нещодавно показано, що низька маса тіла при народженні супроводжується розвитком в зрілому віці резистентності до інсуліну, цукрового діабету II типу, ішемічної хвороби серця. Чим нижче маса тіла при народженні і чим більше вона перевищує норму у віці 1 року, тим вище ризик.

У розвитку цукрового діабету II типу дуже велику роль грають спадкові чинники, що проявляється високою частотою його одночасного розвитку у однояйцевих близнюків, високою частотою сімейних випадків захворювання, високою захворюваністю у деяких народностей. Дослідники виявляють все нові генетичні дефекти, що викликають розвиток цукрового діабету II типу; деякі з них описані нижче.

Цукровий діабет II типу у дітей був описаний лише в деяких нечисленних народностях і при рідкісних вроджених MODY-синдром. В наш час в промислово розвинених країнах захворюваність дітей на цукровий діабет II типу значно збільшилася: у США вона становить 8-45% всіх випадків розвитку цукрового діабету у дітей та підлітків, і продовжує рости. Найбільш часто хворіють підлітки у віці 12-14 років, переважно дівчатка; як правило, на тлі ожиріння, низької фізичної активності і наявності цукрового діабету II типу у сімейному анамнезі. У молодих пацієнтів, які не страждають ожирінням, насамперед виключають діабет типу LADA, який необхідно лікувати інсуліном. Крім того, майже 25% випадків цукрового діабету II типу у молодому віці обумовлені генетичним дефектом в рамках MODY або інших рідкісних синдромів.

Цукровий діабет також може бути обумовлений резистентністю до інсуліну. При деяких рідкісних формах резистентності до інсуліну введення сотень і навіть тисяч одиниць інсуліну виявляється неефективним. Такі стани, як правило, супроводжуються ліподистрофією, гіперліпідемією, acanthosis nigricans. Тип А резистентності до інсуліну обумовлений генетичними дефектами рецептора інсуліну або пострецепторних внутрішньоклітинних механізмів передачі сигналу. Тип В резистентності до інсуліну обумовлений виробленням аутоантитіл до рецепторів інсуліну; нерідко поєднується з іншими аутоімунними захворюваннями, наприклад, системний червоний вовчак (особливо у негритянок). Ці варіанти діабету дуже погано піддаються лікуванню.

Профілактика цукрового діабету II типу

При підвищеному ризику розвитку цукрового діабету II типу відстрочити початок захворювання дозволяє зміна способу життя. У кількох дослідженнях, проведених у різних країнах, показана ефективність програм зниження маси тіла, зміни характеру харчування (обмеження прийому жирів, особливо насичених, і збільшення споживання харчових волокон), підвищення рівня фізичних навантажень. Нещодавно показано, що дотримання цих рекомендацій протягом 4 років дозволяє знизити захворюваність на цукровий діабет майже у два рази.