Задача №10

Больная 55 лет обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на увеличение живота, похудение, отсутствие аппетита, общую слабость. Считает себя больной 6 месяцев; постменопауза 3 года; в анамнезе ювенильное ДМК и бесплодие I. Объективно: живот имеет куполообразную форму, увеличен в размерах за счет опухоли, исходящей из малого таза, тугоэластической, местами неравномерной консистенции, безболезненной; верхний полюс опухоли занимает уровень пупка. Матка и придатки не определяются. Выделения слизистые.

Диагноз? План ведения?

Обоснование диагноза:

• Объективно – признаки объемного образования в малом тазу: живот имеет куполообразную форму, увеличен в размерах за счет опухоли, исходящей из малого таза, тугоэластической, местами неравномерной консистенции, безболезненной; верхний полюс опухоли занимает уровень пупка, матка и придатки не определяются.

• Анамнестические данные, свидетельствующие об имеющихся гормональных изменениях: ювенильное ДМК и бесплодие I.

• Клиника, напоминающая интоксикацию при злокачественных процессах: похудение, отсутствие аппетита, общая слабость.

• Быстрый рост образования (считает себя больной в течение 6 месяцев, через 6 месяцев развития заболевания - верхний полюс опухоли занимает уровень пупка. Быстрый рост опухоли характерен для кистом, особенно с признаками злокачественного перерождения.

Диагноз: злокачественная кистома.

План обследования:

• Влагалищное обследование: определить заинтересованность шейки матки в патологическом процессе.

• Ректовагинальное исследование - двуручное исследование: правая рука – в анус и во влагалище, левая – живот, только этим методом можно полностью исследовать Дугласово пространство, в нём могут определяться «шипы» - метастазы злокачественных опухолей.

• ОАК: могут быть изменения, характерные для злокачественного процесса: анемия, ускорения СОЭ.

• УЗИ брюшной полости: определение наличия образований, подозрительных на метастазы

• Рентгенография органов грудной и брюшной полостей: определение наличия образований, подозрительных на метастазы

• УЗИ матки, яичников и малого таза: определение локализации образования, уточнение его размеров, распространения на соседние органы, наличия выпота в брюшной полости.

• Диагностическая лапароскопия: уточнение размеров образования, распространения его на соседние органы. Забор материала на гистологическое исследование. Обязателен осмотр других органов брюшной полости, брюшины.

• Биопсия образования (при лапароскопии) с последующим гистологическим исследованием – позволяет оценить происхождение опухоли, характер роста (злокачественный, доброкачественный).

• Консультация уролога (для оценки степени поражения мочевого пузыря, мочеточников).

План лечения: в случае подтверждения диагноза лечение должно быть комплексным. Выбор методов лечения будет зависеть от размеров основной опухоли, её гистологического типа, степени прорастания стенки органа, распространения на соседние органы, объёма поражения лимфатических узлов, наличия метастазов. Чаще всего сочетается хирургическое лечения, лучевая терапия и химиотерапия.

Учитывая возраст больной (55 лет), клинические признаки, заставляющие подозревать злокачественный процесс, обязательно хирургическое удаление матки и придатков в комплексе с лимфатическими узлами, сальником, жировой клетчаткой.

При доброкачественном процессе опухоль также обязательно удалить, но в данном случае операция может быть не такой развёрнутой (можно не удалять сальник, жировую клетчатку, лимфатические узлы).