Задача №8
Больная 53 года в течение последних 2 лет не наблюдалось у врача - гинеколога. Менопауза 3 года. Отмечает похудание, общую слабость, недомогание, увеличение живота. Объективно: пониженного питания, живот увеличен в размерах, безболезненный при пальпации. В горизонтальном положении живот лягушачьей формы, в отлогих местах определяется укорочение перкуторного звука.
При осмотре с помощью зеркал: стенки влагалища и шейки матки чистые. При влагалищно-абдоминальном исследовании - весь малый таз занимает плотная опухоль, бугристая, несколько болезненная; матка и придатки отдельно не пальпируются; в заднем своде влагалища определяются плотной консистенции «шипы». Выделения слизистые.
Диагноз? План ведения?
Обоснование диагноза:
Пожилой возраст женщины (типично для рака тела матки).
Объективно – признаки патологического образования в области живота: пониженного питания, живот увеличен в размерах, безболезненный при пальпации, в горизонтальном положении живот лягушачьей формы, в отлогих местах определяется укорочение перкуторного звука
Общие симптомы интоксикации - похудание, общую слабость, недомогание, увеличение живота.
Объективные изменения при влагалищно-абдоминальном исследовании: весь малый таз занимает плотная опухоль, бугристая, несколько болезненная; матка и придатки отдельно не пальпируются; в заднем своде влагалища определяются плотной консистенции «шипы». «Шипы» - местастическое поражение ректовагинальной клетчатки, чаще всего при таком расположении метастазов опухоль располагается по заднему своду.
Диагноз: подозрение на злокачественную опухоль тела матки III стадии (опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза). Асцит.
План ведения: основной задачей диагностики, которая затем определит тактику лечения, является точное определение стадии заболевания.
Ректовагинальное исследование - двуручное исследование: правая рука – в анус и во влагалище, левая – живот, только этим методом можно полностью исследовать Дугласово пространство, в нём могут определяться «шипы» - метастазы злокачественных опухолей.
Цитологическое исследование – мазки по Папани-Колау из шейки матки и аспиратов из полости матки.
Биопсия: забор материала лучше производить на границе нормальной и изменённой ткани, это легко сделать после пробы Шиллера.
Гистероскопия с прицельной множественной биопсией изменённого эндометрия.
УЗИ брюшной полости и малого таза: позволяет оценить матку, придатки, брюшную полость.
Рентгенографическое исследование грудной и брюшной полостей – позволяет оценить наличие отдалённых метастазов.
Учитывая, что при диагностике, скорее всего, подтвердится запушенная стадия рака, хирургическое лечение в данном случае не применимо. Показана лучевая терапия, включая введение радиоактивного вещества в полость матки, лучевая терапия, симптоматическая терапия – дезинтоксикация.
Задача №9
Больная 51 года поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, похудание, тошноту, изжогу, периодически возникающие боли в эпигастрии. В анамнез много лет страдает хроническим гастритом и хроническим колитом. Менопауза 2 год, с 46 лет были климактерические нарушения менструальной функции, не лечилась.
При консультации гинеколога в области малого таза обнаружены две опухоли, расположенные с обеих сторон неизмененной матки, бугристые, подвижные, безболезненные.
Диагноз? План ведения?
Обоснование диагноза:
Клиника: общая слабость, недомогание, похудание, тошноту, изжогу, периодически возникающие боли в эпигастрии.
В анамнезе: длительно страдает хроническим гастритом и хроническим колитом.
Нарушения менструальной функции в преклимактерическом периоде.
Объективно: в области малого таза обнаружены две опухоли, расположенные с обеих сторон неизмененной матки, бугристые, подвижные, безболезненные.
Диагноз: двусторонняя опухоль Крукинберга – метастазы опухоли ЖКТ (чаще желудка) в яичники.
План обследования:
ОАК: могут быть изменения, характерные для злокачественного процесса: анемия, ускорения СОЭ.
ЭФГДС: детальное обследование желудка и ДПК с забором подозрительных участков на гистологическое исследование.
Эндоскопическое исследование кишечника с забором подозрительных участков на гистологическое исследование.
Рентгеноскопия желудка и кишечника: выяснение симптомов, характерных для опухолевого процесса. Возможно применение двойного контрастирования – после применения контраста введение воздуха.
УЗИ брюшной полости: определение наличия других образований, подозрительных на метастазы.
Рентгенография органов грудной и брюшной полостей: определение наличия образований, подозрительных на метастазы
УЗИ матки, яичников и малого таза: определение локализации образования, уточнение его размеров, распространения на соседние органы, наличия выпота в брюшной полости.
Диагностическая лапароскопия: уточнение размеров образования, распространения его на соседние органы. Забор материала на гистологическое исследование. Обязателен осмотр других органов брюшной полости, брюшины.
План лечения: в случае подтверждения диагноза лечение должно быть комплексным. Выбор методов лечения будет зависеть от размеров основной опухоли, её гистологического типа, степени прорастания стенки органа, распространения на соседние органы, объёма поражения лимфатических узлов, наличия метастазов (кроме метастазов в яичники). Чаще всего сочетается хирургическое лечения, лучевая терапия и химиотерапия.
При раке желудка применяют три основных типа радикальных операций. 1. Тотальную гастрэктомию. 2. Дистальную резекцию Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка. Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка. 3. Проксимальную резекцию. Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка. Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка. В ряде случаев при прорастании опухоли в соседние структуры по онкологическим соображениям необходимо выполнять резекцию желудка с частичным или полным удалением окружающих желудок органов.
Применяются различные методики комбинированного лечения с использованием пред-, интра- и послеоперационной лучевой терапии. фракционирования дозы: классическое фракционирование (по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 30-40 Гр) и интенсивноконцентрированный курс (по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 20 Гр).
Химиотерапию проводят при первично-нерезектабельном раке желудка, рецидивах и метастазах опухоли, а также после выполнения паллиативных оперативных вмешательств и пробным лапаротомий. Чаще всею для лечения применяют 5-фторурацил и фторафур как в виде монотерапии, так и в составе различных схем полихимиотерапии.