Задача №7
Больная 49 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ациклические кровянистые выделения из половых путей, которые выделяются в течение последних 1,5 лет. Страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Состояние удовлетворительное. Рост 158 см, масса 112 кг, АД - 180/110 мм рт ст. При гинекологическом исследовании обнаружено: шейка матки чистая, кровяные выделения из цервикального канала, матка несколько увеличена в размерах, безболезненна; придатки матки отдельно не пальпируются, область их безболезненная.
По поводу ациклических выделений произведено раздельно-диагностическое выскабливание. Результат гистологического исследования: атипическая пролиферация эндометрия.
Диагноз? Трактовка случая? План ведения?
Обоснование диагноза:
Перименопаузальный период (49 лет женщине, в течение 1,5 лет – ациклические кровяные выделения из половых путей).
Эндокринная патология (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение (рост 158 см, вес 112 кг)).
Ведущий клинический синдром – нарушение менструальной функции: ациклические кровянистые выделения из половых путей в течение последних 1,5 лет.
Объективно – выраженных изменений со стороны матки и придатков нет: шейка матки чистая, кровяные выделения из цервикального канала, матка несколько увеличена в размерах, безболезненна; придатки матки отдельно не пальпируются, область их безболезненная.
Данные гистологического исследования: атипическая пролиферация эндометрия.
Диагноз: Атипическая гиперплазия эндометрия в перименопаузальном периоде. ДМК. Сопутствующие: АГ, СД.
План обследования:
Учитывая высокий риск перерождения атипической гиперплазии эндометрия в рак, можно провести гистероскопию с прицельной биопсией подозрительных участков (лучше проводить в первые дни первой фазы цикла).
Оценить степень атипии: низкая, средняя, высокая (по данным гистологического исследования).
УЗИ: позволяет оценить структуру миометрия, эндометрия, придатки (атипическая гиперплазия эндометрия, учитывая общность патогенеза, может сочетаться с миомой, полипами, эндометриозом).
План лечения: атипическую гиперплазию эндометрия следует рассматривать как предраковое состояние, поэтому лечение должно проходить под постоянным контролем.
Этапы лечения:
Выскабливание изменённого эндометрия.
Коррекция нарушений:
Учитывая перименопаузальный период, наличие сопутствующих заболевания (АГ, СД, которые могут явиться противопоказаниями к хирургическому лечению) в качестве гормональной терапии целесообразнее выбрать гестагены. Гестагены используются в высокой дозировке: 17-ОПК: по 500 мг 3 раза в неделю в течение 2 месяцев, затем по 500 мг 2 раза в неделю в течение 2 месяцев и по 500 мг 1 раз в неделю в течение 3-4 месяцев. Учитывая наличие сопутствующей патологии (СД), андрогены применять нельзя.
Учитывая сопутствующую патологию, обязательно лечение проводить совместно с эндокринологом и терапевтом.
При адекватном лечении женщина должна войти в климакс.
Обязательно диспансерное наблюдение с целью не пропустить злокачественного перерождения:
1 раз в 3 месяца – цитологическое исследование аспиратов из полости матки (лучше проводить во второй фазе цикла).
1 раз в 6 месяцев – УЗИ матки и придатков: позволяет оценить структуру миометрия, эндометрия, придатки.
При неадекватности терапии, подозрении на злокачественное перерождение – хирургическое лечение.