Задача №4

Больная 42 года поступила в стационар с жалобами на боли внизу живота, повышения температуры тела до 39°С, озноб, которые появились три дня назад. В 38 лет была впервые диагностирована миома матки; менструации обильные, последняя закончилась 2 дня назад.

Общее состояние удовлетворительное, НЬ - 63 г/л, Л - 14000, СОЭ - 37 мм/час. Матка увеличена до размеров 13-14 недель беременности, бугристая, болезненная, особенно по левому ребру матки. Шейка матки чистая.

Диагноз? План ведения?

Обоснование диагноза:

• Диагностированная миома матки.

• Объективно – признаки миомы больших размеров: матка увеличена до размеров 13-14 недель беременности, бугристая.

• Объективно – признаки, возможно, некроза: матка болезненная, особенно по левому ребру (для воспалительного заболевания больше характерна диффузная болезненность).

• Признаки лихорадки (возможно резорбционной)- повышения температуры тела до 39°С, озноб.

• Характерная клиника - жалобами на боли внизу живота, признаки интоксикации.

• Постепенное начало заболевания

• анамнестических указаний о хроническом воспалительном процессе нет (женщина наблюдается у гинеколога), поэтому обострение хронического процесса можно исключить;

• для острого воспалительного процесса более характерно резкое начало заболевания, кроме того, нет указаний на возможность воспалительного процесса: данные, говорящие об инфицированности – случайные половые связи;

• для нарушения питания фиброматозного узла характерно постепенное развитие клиники.

• Лабораторно – признаки воспаления: Л - 14000, СОЭ - 37 мм/час (могут быть связаны с резорбцией некротических тканей).

• Лабораторно – анемия: НЬ - 63 г/л (говорит о симптомном характере миомы).

Диагноз: симптомная узловая миома матки больших размеров, нарушение питания фиброматозного узла. Анемия тяжёлой степени.

План обследования:

• Бимануальное ректовагинальное обследование: позволяет оценить дугласово пространство – при злокачественных процессах в дугласовом пространстве могут быть метастазы,

• Коагулограмма: позволяет оценить систему гемостаза, что важно в случае оперативного лечения,

• УЗИ матки и придатков трансабдоминальным и вагинальным датчиками: позволяет оценить размер, локализацию, распространение опухоли, позволяет уточнить диагноз нарушения питания фиброматозного узла.

• УЗИ брюшной полости и малого таза: могут наблюдаться изменения со стороны органов брюшной полости и выпот в брюшную полость.

План лечения: Учитывая

• возраст женщины (42 лет),

• большой размер опухоли (13-14 недель беременности),

• осложнение течения заболевания (нарушение питания фиброматозного узла),

• нарушение менструальной функции (после менструации развивается анемический синдром),

больной показано хирургическое лечение. Учитывая, что шейка матки не затронута патологическим процессом, предпочтительнее выполнить ампутацию матки.

Задача №5

Больная 36 лет доставлена в стационар в тяжелом состоянии, сознание заторможено. Заболела остро около часа назад: началась острая боль внизу живота, внезапно потеряла сознание. В анамнезе 2 родов и 4 аборта без осложнений, задержка менструации на 3 недели.

Больная вялая, кожные покровы бледные, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм рт ст. Живот мягкий, в нижних отделах болезненный, выражен симптом Щеткина, притупление перкуторного звука в отлогих местах. Четко пальпировать тело матки и придатки не удается; слизистая шейки матки резко болезненная; резкая болезненность заднего свода влагалища. Выделений из половых путей нет.

Диагноз? План ведения?

Обоснование диагноза:

• Развитие клиники: заболела остро около часа назад: началась острая боль внизу живота, внезапно потеряла сознание.

• Задержка менструации на 3 недели.

• Объективно – признаки геморрагического шока: состояние тяжёлое, сознание заторможено, Больная вялая, кожные покровы бледные, пульс 120 ударов в минуту, АД 80/40 мм рт ст.

• Объективно – признаки внутреннего кровотечения: живот мягкий, в нижних отделах болезненный, выражен симптом Щеткина, притупление перкуторного звука в отлогих местах.

• Данные бимануальногго исследования: четко пальпировать тело матки и придатки не удается; слизистая шейки матки резко болезненная; резкая болезненность заднего свода влагалища, выделений из половых путей нет.

Диагноз: внематочная беременность, прервавшаяся на сроке 5 недель по типу разрыва маточной трубы. Внутреннее кровотечение. Геморрагический шок II-III степени.

План ведения:

• В экстренном порядке минимальное количество обследований.

• Тест на беременность.

• ОАК: определение показателей красной крови (могут ещё не измениться),

• Определение группы крови и резус-фактора (на случай необходимости гемотрансфузий).

• УЗИ матки и придатков: уточнение диагноза.

• УЗИ брюшной полости и малого таза: исключение других источников кровотечения.

• Пункция дугласова пространства через задний свод влагалища – для уточнения диагноза (учитывая тяжёлое состояние больной проводить не обязательно). При получении крови обязательно проведение стаканной пробы: кровь развести в физиологическом растворе и поместить в стакана, оценить жидкость на свету: если имеются мелкие сгустки – кровь из брюшной полости, если окрашивание равномерное – возможно кровь из сосуда.

• Лечение должно начинаться с противошоковых мероприятий: катетеризация вены, внутривенные инфузии растворов: 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин, крахмал, учитывая выраженность кровопотери – плазма, эритроцитарная масса.

• Обязательно: контроль АД, ЧСС, почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря).

• После стабилизации гемодинамики – оперативное лечение. Учитывая возраст женщины (36 лет), наличие в анамнезе двух родов объем операции – удаление трубы.

• Оперативное лечение должно обязательно сопровождаться удалением крови из брюшной полости и её санацией, а также установкой дренажей.

• В послеоперационном периоде – наблюдение за состоянием больной, по показаниям – мероприятия по стабилизации гемодинамики.