Задача №25

Больная 53 лет поступила в клинику с жалобами на кровянистые выделения из влагалища умеренного характера по 2-3 раза в месяц за последние 3 месяца после 3-х лет - менопаузы.

Из анамнеза: было трое родов и один искусственный аборт без осложнений, гинекологические заболевания отрицает. Страдает гипертонической болезнью I ст., нарушение жирового обмена II ст.

При гинекологическом исследовании установлено: шейка матки чистая; матка и придатки матки без особенностей; из цервикального канала умеренные кровяные выделения.

Предварительный диагноз? Каков план обследования?

В клинических анализах крови и мочи: патологии не выявлено.

При гистологическом исследовании материала из цервикального канала обнаружены обрывки слизистой и сгустки крови; в соскобе из полости матки определяются множественные полипы эндометрия без признаков злокачественности.

Как трактовать полученные результаты обследования? Каков клинический диагноз? Каков план лечения?

Обоснование диагноза:

• Клиника и объективные признаки маточного кровотечения: жалобы на кровянистые выделения из влагалища умеренного характера по 2-3 раза в месяц за последние 3 месяца, из цервикального канала умеренные кровяные выделения.

• Развитие кровотечений в постменопаузальном периоде (характерно для патологии эндометрия).

• Наличие факторов, предрасполагающих к развитию патологических процессов эндометрия - страдает гипертонической болезнью I ст., нарушение жирового обмена II ст.

Предварительный диагноз: подозрение на дисплазию эндометрия, маточные кровотечения в постменопаузальном периоде. ГБ I степени, ожирение II степени.

План обследования:

• Учитывая высокий риск развития рака эндометрия, можно провести гистероскопию с прицельной биопсией подозрительных участков.

• При выявлении атипии оценить её степень: низкая, средняя, высокая (по данным гистологического исследования).

• УЗИ: позволяет оценить структуру миометрия, эндометрия, придатки (гиперплазия эндометрия, учитывая общность патогенеза, может сочетаться с миомой, полипами, эндометриозом).

• Данные гистологического исследования - в соскобе из полости матки определяются множественные полипы эндометрия без признаков злокачественности.

Клинический диагноз: Полипоз эндометрия. Маточные кровотечения в постменопаузальном периоде. ГБ I степени, ожирение II степени.

План лечения: полипоз эндометрия следует рассматривать как фоновое состояние для развития рака, поэтому лечение должно проходить под постоянным контролем.

Этапы лечения:

• Выскабливание изменённого эндометрия.

• Коррекция нарушений:

• Учитывая постменопаузальный период, наличие сопутствующих заболевания (АГ, СД, которые могут явиться противопоказаниями к хирургическому лечению) в качестве гормональной терапии целесообразнее выбрать гестагены. Гестагены используются в высокой дозировке: 17-ОПК: по 500 мг 3 раза в неделю в течение 2 месяцев, затем по 500 мг 2 раза в неделю в течение 2 месяцев и по 500 мг 1 раз в неделю в течение 3-4 месяцев. Можно применять андрогены: метилтестостерон по 10-15 мг/сут, тестостерона пропионат – по 20-25 мг/сут в течение 3 месяцев, тестэнат, сустанон, омнадрен по 1 мл 1 раз в месяц в течение 3 месяцев.

• Учитывая сопутствующую патологию, обязательно лечение проводить совместно с эндокринологом и терапевтом.

• Обязательно диспансерное наблюдение с целью не пропустить злокачественного перерождения:

  • 1 раз в 3 месяца – цитологическое исследование аспиратов из полости матки (лучше проводить во второй фазе цикла).

  • 1 раз в 6 месяцев – УЗИ матки и придатков: позволяет оценить структуру миометрия, эндометрия, придатки.

• При неадекватности терапии, подозрении на злокачественное перерождение – хирургическое лечение.