Задача №23
Больная 36 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на 8-недельную задержку менструации, тошноту по утрам, отвращения к некоторым продуктам, ноющие боли внизу живота последнюю неделю.
Анамнез: менструальная функция не нарушена; было двое нормальных родов и 3 мед. аборта без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает.
При гинекологическом исследовании, что шейка матки чистая, зев закрыт, выделения светлые слизистые. Матка округлой формы, увеличена до 14-15 недель беременности, болезненная при пальпации во всех отделах, напряжена, подвижна. С обеих сторон определяются увеличенные безболезненные яичники.
Клинический анализ крови и мочи - без патологических изменений.
Тест на беременность (Гравимун-тест) положительный. Титр ХГ 300000 ЕД.
При УЗИ плодное яйцо не визуализируется, матка заполнена крупноячеистой массой жидкостным содержимым в ячейках. Хорион не определяется.
Диагноз? Диф диагноз? План ведения?
Обоснование диагноза:
Признаки беременности - 8-недельная задержку менструации, тошнота по утрам, отвращения к некоторым продуктам, матка округлой формы, увеличена до 14-15 недель беременности.
Увеличение матки больше, по сравнению с предполагаемым сроком – предполагаемый срок – 10 недель, матка увеличена до 13-14 недель беременности.
Высокий титр хорионического гонадотропина - 300000 ЕД.
Данные УЗИ - плодное яйцо не визуализируется, матка заполнена крупноячеистой массой жидкостным содержимым в ячейках, хорион не определяется.
Тека-лютеиновые кисты в яичниках - с обеих сторон от матки определяются увеличенные безболезненные яичники.
Диагноз: пузырный занос.
Дифференциальный диагноз:
Многоплодная беременность, многоводие (хорионический гонадотропин в пределах нормы, при УЗИ определяется эмбрион).
Миома матки (более медленное прогрессирование процесса, клинические проявления – болевой синдром, маточные кровотечения).
Хорионкарцинома (при гистологическом исследовании – разрастание цитотрофобласта, проникновение хорионкарциномы в миометрий, возникает после патологической беременности, пузырного заноса).
План ведения:
Удаление содержимого матки с помощью кюретки или вакуум-аспирации.
Гистологическое исследование с целью определения типа пузырного заноса (простая, пролиферирующая, инвазивная).
При определении инвазивного типа пузырного заноса – экстирпация матки без придатков.
Контроль хорионического гонадотропина в моче в течение 2-3 месяцев. Если ХГ более 20000 ЕД/л в крови и более 30000 ЕД/л в моче – химиотерапия. Другие показания к химиотерапии – кисты более 6 см, пролиферирующий пузырный занос, большие размеры матки.
Задача №24
Больная 45 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами появления кровянистых выделений из влагалища после полового сношения, которые беспокоят женщину в последние 3 месяца.
Из анамнеза: было 2-ое нормальных родов и три медицинских аборта без осложнений. В 30 лет была эрозия шейки матки, произведена ДЭК. Последние 6 лет гинекологом не осматривалась.
При осмотре шейки матки в зеркалах: шейка гипертрофированна, на передней губе ее имеется мелкие образование в виде «цветной капусты» размерами 2x2 см, кровоточащая при дотрагивании инструментом.
Матка, придатки матки, параметральная клетчатка и влагалищные своды - без особенностей, инфильтратов в малом тазу нет.
Диагноз? Диф диагноз?
План обследования, лечения и особенность диспансерного наблюдения.
Обоснование диагноза:
Возраст женщины (45 лет).
Ведёт половую жизнь, роды и аборты, эрозия шейки матки в анамнезе - факторы риска развития заболеваний шейки матки.
Длительность заболевания – 3 месяца (позволяет исключить истинную эрозию, так как длительность истинной эрозии – 1-2 недели).
Основные жалобы – на кровянистые контактные выделения.
Объективно - шейка гипертрофированна, на передней губе ее имеется мелкие образование в виде «цветной капусты» размерами 2x2 см, кровоточащая при дотрагивании инструментом.
Диагноз: подозрение на рак шейки матки.
План обследования: основными задачами диагностики должны стать дифференциальный диагноз рака и других диспластических процессов шейки матки.
Проба Хорбака – на поражённый участок надавливают пуговчатым зондом – при эндофитном раке зонд проваливается.
Проба Хорбака с пулевыми щипцами – при раковом поражении шейки матки характерен хруст при захвате её пулевыми щипцами.
Кольпоскопия простая: осмотр шейки матки, оценивается цвет слизистой, рисунок мелких капилляров, которые в норме имеют вид куста, при изменении – форму булавы.
Кольпоскопия расширенная: шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты – нормальные сосуды сократятся и неизменённый участок побледнеет.
Проба Шиллера – шейку матки обрабатывают 2% раствором Люголя – нормальные клетки плоского эпителия окрасятся в бурый цвет, так как в них много гликогена, который взаимодействует с йодом. Изменённые участки йоднегативны.
Ректовагинальное исследование - двуручное исследование: правая рука – в анус и во влагалище, левая – живот, только этим методом можно полностью исследовать Дугласово пространство, в нём могут определяться «шипы» - метастазы злокачественных опухолей.
Цитологическое исследование – мазки по Папани-Колау.
Биопсия: забор материала лучше производить на границе нормальной и изменённой ткани, это легко сделать после пробы Шиллера.
Выскабливание цервикального канала с последующим гистологическим исследованием.
Мазок из заднего свода влагалища, с шейки матки и из цервикального канала для бактериоскопического и бактериологического исследования – часто причиной диспластических процессов может быть специфическая микрофлора, например, гонококки.
УЗИ брюшной полости и малого таза: позволяет оценить матку, придатки, брюшную полость и исключить их поражение.
План лечения: лечение должно определиться результатами проведённой диагностики.
В случае подтверждения диагноза рака шейки матки лечение будет определяться стадией рака и уровнем поражения шейки матки и соседних областей, гистологическим типом рака.
При I стадии, учитывая можно применить органосохраняющие операции, например, конусовидную электроэксцизию шейки матки.
Но учитывая возраст женщины (45 лет) целесообразнее применить более радикальную операцию – экстирпацию матки с придатками, удаление параметральной клетчатки, лимфатических узлов.
Хирургическое лечение должно обязательно сочетаться с лучевой терапией как дистантного действия, так и контактного действия – при влагалищном облучении шейки матки.
Диспансерное наблюдение за женщиной с целью исключения рецидива заболевания.