Задача №22
Больная 41 года обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и кровянистые выделения из него, особенно во время и после менструации, а также значительную боль внизу живота справа. Указанные жалобы появились 3 года назад после аппендэктомии.
Из анамнеза: менструальная функция до 38 лет - без особенностей, а 4 года назад менструации стали более обильными, очень болезненными и продолжительными (до 7-8 дней). Было 2 родов и 5 медицинских абортов. Хирург неоднократно назначал для лечения узлов местно - тепло(физиотерапию), обкалывание гидрокортизоном. Со слов больной, боли после физиотерапии усиливались.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, РS 80 уд/мин, АД 120/80 мм рт ст. В толще послеоперационного рубца прощупываются плотные и болезненные узелки, кожа над которыми синюшного цвета.
При влагалищном исследовании выявлено, что матка обычных размеров, безболезненная, левые придатки не пальпируются, а справа и сзади от матки определяется болезненное образование 7x8x6 см, ограниченное в подвижности, неоднородной консистенции.
Диагноз? Диф диагноз? Какое дополнительное исследование надо провести? План лечения?
Обоснование диагноза:
Клинические проявления эндометриоза послеоперационного рубца - боли в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и кровянистые выделения из него, в толще послеоперационного рубца прощупываются плотные и болезненные узелки, кожа над которыми синюшного цвета.
Зависимость клиники от менструального цикла – симптоматика усиливается во время и после менструации.
Усиление симптоматики после физиопроцедур.
Клинические проявления объёмного процесса шеечно-перешеечной локализации - значительная боль внизу живота справа, справа и сзади от матки определяется болезненное образование 7x8x6 см, ограниченное в подвижности, неоднородной консистенции.
Анамнестические данные – перименопаузальный период, 4 года назад менструации стали более обильными, очень болезненными и продолжительными (до 7-8 дней), 5 абортов.
Диагноз: эндометриоз матки шеечно-перешеечной локализации, эндометриоз послеоперационного рубца. Менометроррагии.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с различными объёмными образованиями шеечно-перешеечной локализации, для них будет характерно
анамнестические указания: воспалительный процесс в параметральной клетчатки, травмы,
при опухолевых процессах – сочетание с поражением шейки матки,
при субсерозной миоме матки – увеличение матки в размерах.
Более точная диагностика – в процессе обследования.
План обследования: целью диагностики должно стать подтверждение диагноза и исключение других локализаций эндометриоидных очагов.
УЗИ матки и придатков трансабдоминальным и вагинальным датчиками: позволяет оценить размер, локализацию, распространение образования.
Гистероскопия с прицельной биопсией подозрительных очагов.
Лапароскопия: позволяет оценить размер, локализацию, внешний вид, характер, распространение образования, биопсия изменённых участков., биопсия яичников (для диагностики гиперпастических процессов).
УЗИ брюшной полости и малого таза: диагностирование других патологических участков.
Рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей: диагностирование других патологических участков.
На основании проведённого обследования определяется степень эндометриоза: I – поражение 1/3 матки, II – поражение ½ матки, III – поражение всей стенки матки.
План лечения:
Нормализация режима дня, полноценный отдых.
Полноценная диета.
Хирургическое удаление очагов эндометрия в области послеоперационного рубца.
Консервативная терапия:
Подавление фолликулогенеза – комбинированные эстраген-гестагеновые препараты с умеренным содержанием компонентов: три-регол, ригевидон с 5-го по 25-й дни цикла в течение 3-6-12-15 месяцев.
Чистые гестагены – оксипрогестерона капронат 12,5% 250 мг 2 раза в неделю 8 недель.
Выключение гонадотропной функции гипофиза – искусственная аменорея – даназол.
Ингибиторы гонадотропинов – декапептил, бомарелил.
При сочетании шеечно-перешеечного эндометриоза с гиперплазией эндометрия, гиперпластическими процессами в яичниках, эндометриоз III степени, неэффективности терапии – хирургическое лечение – экстирпация матки (так как шейка матки поражена).
Седативные препараты (настойка валерьяны, пустырника).
Витамины А, В1, В6, С.