Задача №20

Больная 48 лет поступила в клинику с жалобами на кровотечение из половых путей в течении 2-х недель после 2-х месячной задержки менструации; при этом регулярных менструаций последние два года нет -интервал между кровотечением составляет 2-3 месяца.

Из анамнеза: до 46 лет менструации были регулярными, родов -2, абортов-2 без осложнений; гинекологические заболевания отрицает.

Объективно: состояние удовлетворительное; пульс 80 уд/мин, АД 110/70 мм рт ст., кожные покровы бледные. Патологии со стороны внутренних органов нет.

Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев матки закрыт и из него выходят кровянистые выделения. При влагалищном исследовании: тело матки обычной величины, безболезненно; придатки матки не определяются, область их безболезненная; выделения кровавые обильные. В связи с обильным маточным кровотечением и предполагаемой анемией в экстренном порядке произведено выскабливание матки; соскоб обильный, отослан на гистологическое исследование; кровотечение прекратилось.

В анализе крови: анемия.

При гистологическом исследовании соскоба из матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Диагноз? Диф. диагноз? Верна ли была первоначальная тактика?

План обследования? Какова должна быть дальнейшая тактика?

Обоснование диагноза:

• Клиника и объективные признаки маточного кровотечения: жалобами на кровотечение из половых путей в течении 2-х недель после 2-х месячной задержки менструации, кровянистые выделения из цервикального канала.

• Развитие кровотечений в перименопаузальном периоде - регулярных менструаций последние два года нет (характерно для патологии эндометрия).

• Клинические и лабораторные признаки анемии - пульс 80 уд/мин, АД 110/70 мм рт ст., кожные покровы бледные.

• Данные гистологического исследования - в соскобе из полости матки железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Диагноз: ДМК в перименопаузальном периоде. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Анемия.

План обследования:

• Учитывая высокий риск развития рака эндометрия, можно провести гистероскопию с прицельной биопсией подозрительных участков.

• При выявлении атипии оценить её степень: низкая, средняя, высокая (по данным гистологического исследования).

• УЗИ: позволяет оценить структуру миометрия, эндометрия, придатки (гиперплазия эндометрия, учитывая общность патогенеза, может сочетаться с миомой, полипами, эндометриозом).

План лечения: железисто-кистозную гиперплазию эндометрия следует рассматривать как фоновое состояние для развития рака, поэтому лечение должно проходить под постоянным контролем.

Этапы лечения:

• Выскабливание изменённого эндометрия (первоначальная тактика была верна).

• Коррекция нарушений:

• Учитывая перименопаузальный период, в качестве гормональной терапии целесообразнее выбрать гестагены. Гестагены используются в высокой дозировке: 17-ОПК: по 500 мг 3 раза в неделю в течение 2 месяцев, затем по 500 мг 2 раза в неделю в течение 2 месяцев и по 500 мг 1 раз в неделю в течение 3-4 месяцев. Можно применять андрогены: метилтестостерон по 10-15 мг/сут, тестостерона пропионат – по 20-25 мг/сут в течение 3 месяцев, тестэнат, сустанон, омнадрен по 1 мл 1 раз в месяц в течение 3 месяцев.

• Лечение железодефицитной анемии – препараты железа.

• Обязательно диспансерное наблюдение с целью не пропустить злокачественного перерождения:

  • 1 раз в 3 месяца – цитологическое исследование аспиратов из полости матки (лучше проводить во второй фазе цикла).

  • 1 раз в 6 месяцев – УЗИ матки и придатков: позволяет оценить структуру миометрия, эндометрия, придатки.

При неадекватности терапии, подозрении на злокачественное перерождение – хирургическое лечение.