Задача №18

В клинику поступила больная 31 года с жалобами на нерезкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, повышение температуры тела до 39°С, слабость. Заболела около остро часа назад. Менструальная функция не нарушена, последняя менструация закончилась неделю назад; были одни роды и 4 аборта; последний аборт осложнился острым воспалением придатков матки, лечилась стационарно: последние 5 лет неоднократно возникали обострения воспалительного процесса.

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 112 уд/мин, АД 120/80 мм рт ст., кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует; при пальпации болезнен во всех отделах; отмечается напряжение мышц живота и признаки раздражения брюшины. Стул и мочеиспускание в норме.

Влагалищное исследование: матка не контурируется справа и слева; в области придатков матки определяется опухолевидные образования без четких границ, тугоэластической консистенции, интимно спаянной с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации; выделение из влагалища гноевидное. Анализ крови: лейкоцитоз 18x10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - 32 мм/час.

Диагноз? Тактика врача? Возможный план лечения?

Обоснование диагноза:

• Анамнестические данные - страдает хроническим воспалением придатков матки с частыми обострениями.

• Клиническая картина, характерная для воспалительного заболевания придатков матки – нерезкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, повышение температуры тела до 39°С, слабость.

• Развитие клиники острое (за один час).

• Объективно – признаки воспалительного заболевания женских половых органов: матка не контурируется справа и слева (параметрит); в области придатков матки определяется опухолевидные образования без четких границ, тугоэластической консистенции, интимно спаянной с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации (тубоовариальные инфильтраты); выделение из влагалища гноевидное (метроэндометрит).

• Объективно – признаки перитонита: кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует; при пальпации болезнен во всех отделах; отмечается напряжение мышц живота и признаки раздражения брюшины.

• Лабораторные данные – признаки воспаления: лейкоцитоз 18x10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - 32 мм/час.

Диагноз: хронический двусторонний сальпингооофорит, стадия обострения. Двусторонние тубоовариальные инфильтраты. Метроэндометрит. Параметрит. Перитонит.

План обследования:

Учитывая тяжесть состояния больного обследования необходимо проводить в короткие сроки.

• Микроскопический анализ выделений из уретры, влагалища, цервикального канала.

• Бактериологическое исследование выделений из влагалища и цервикального канала (выявление возбудителя и его чувствительности к антибиотикам).

• УЗИ малого таза и брюшной полости: позволяет оценить образование, состояние придатков, матки, окружающей ткани.

План лечения:

• Двусторонние тубоовариальные инфильтраты, метроэндометрит, параметрит, перитонит являются показанием к хирургическому лечению.

• Операцию необходимо начинать после стабилизации состояния больной (инфузионная терапия, мощные антибактериальные препараты в/в в большом объёме).

• Несмотря на молодой возраст женщины, учитывая тяжесть состояния, операция должны быть обширной – удаление матки, придатков, параметральной клетчатки. Возможна даже экстирпация матки при вовлечении в патологический процесс шейки.

• Обязательно лаваж и дренирование брюшной полости.

• Выпот из брюшной полости необходимо забрать для посева на флору с определением её антибиотикочувствительности.

• Антибиотики (с учётом характера микрофлоры и её чувствительности, до получения результатов исследования – эмпирическое лечение): аминогликозиды, пенициллины, сульфаниламиды фторхинолоны системно.

• Местная терапия: влагалищные свечи с метронидазолом.

• Противогрибковые препараты.

• Витаминотерапия и общеукрепляющая терапия.

После стихания процесса – восстановительная терапия.