Задача №17
Больная 32 года поступила в клинику с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 39,5 С, тошноту, слабость, которые появились вскоре после окончания менструаций и через 2 недели после случайного полового контакта.
Анамнез: были 1 роды и 4 медицинских аборта, гинекологические заболевания отрицает, в браке не состоит. Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 120 уд/мин, Ад 120/80 мм рт ст., кожные покровы бледные, язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации резко болезнен в нижних отделах, где определяется напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Осмотр в зеркалах: шейка матки чистая, из цервикального канала в виде ленты выделяется гной. При влагалищном исследовании смещение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности брюшной стенки.
В анализе крови: лейкоцитоз 16,8x109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 38 мм/час. При бактериоскопии: в мазках из уретры, цервикального канала и влагалища обнаружены грамотрицательные диплококки внутри- и внеклеточно. Диагноз? Тактика врача? Лечение?
Обоснование диагноза:
Данные бактериоскопического исследования - в мазках из уретры, цервикального канала и влагалища обнаружены грамотрицательные диплококки внутри- и внеклеточно.
Анамнестические данные – развитие заболевания через 2 недели после случайного полового контакта.
Признаки острого воспалительного процесса женских половых органов: сильные боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 39,5 С, тошнота, слабость, из цервикального канала в виде ленты выделяется гной, при влагалищном исследовании смещение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие, матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности брюшной стенки.
Признаки интоксикации - состояние средней степени тяжести, пульс 120 уд/мин, Ад 120/80 мм рт ст., кожные покровы бледные, язык влажный, обложен белым налетом.
Признаки пельвиоперитонита - живот при пальпации резко болезнен в нижних отделах, где определяется напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины.
Сочетание относительно удовлетворительного состояния с признаками выраженного перитонита.
Развитие клиники после менструации (менструация является провоцирующим моментом для развития воспалительного процесса).
Лабораторно – признаки воспалительного процесса: лейкоцитоз 16,8x109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 38 мм/час.
Диагноз: Свежая гонорея, острое течение. Гонококковый метроэндометрит. Пельвиоперитонит.
План обследования:
Бактериологическое исследование выделений из уретры, цервикального канала и влагалища с определением микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам (до начала антибиотикотерапии).
Определение титра антител к гонококку.
УЗИ брюшной полости и малого таза: определение степени вовлечения в патологический процесс матки, придатков, наличия выпота в брюшной полости.
План лечения:
Массивная антибактериальная терапия сначала эмпирически, затем – с учётом чувствительности микрофлоры.
Применяются пенициллины: бензилпенициллин, бициллин-3, бициллин-5, ампициллин, оксациллин, ампиокс. При аллергической реакции – аументин, амоксициллин.
При нечувствительности микрофлоры к пенициллинам – тетрациклины: доксициклин, метациклин, оксициклин.
Цефалоспорины: цефобил, цефатоксим, цефапиразон.
Иммунотерапия
Специфическая: гоновакцина, начальная доза – 300-400 млн. микр. тел, курс – 6-10 инъекций.
Неспецифическая: аутогемотерапия, лактотерапия (коровье молоко кипячёное в/м в нарастающей дозировке), пирогенал, продигеозан, метилурацил, миелопид, тимолин, Т-активин, деринат.
Местная терапия не показана, так как процесс острый.
Контроль лечения – мазки после отмены антибиотиков. При положительном результате – повторить лечение через 1-2 менструальных цикла.