Задача №15

В клинику поступила больная 38 лет с жалобами на постоянную боль внизу живота, иррадиирущую в поясницу, повышение температуры до 38°С, которые появились вскоре после менструации. Накануне был озноб с обильным потоотделением, головная боль. В браке 12 лет, бесплодие I. Страдает хроническим воспалением придатков матки с частыми обострениями. Дважды производили пункцию брюшной полости через задней свод влагалища (в пунктате был гной), вводили антибиотики.

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 104 уд. в мин., АД 120/75 мм рт ст., температура тела 39,4°С. Со стороны органов и систем патологических изменений не обнаружено. Живот вздут, участвует в акте дыхания, в нижних отделах болезнен при пальпации и несколько напряжен, имеются симптомы раздражения брюшины; свободная жидкость при перкуссии брюшной полости не определяется. При осмотре при помощи зеркал: из канала шейки матки выделяется гной. При влагалищном исследовании тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности живота, справа и кзади от матки определяется образование размером 12x7 см, плотное, бугристое, резко ограниченное в подвижности, болезненное. Произведена пункция брюшной полости через задний свод, получено 20 мл гноя. Поставьте диагноз. План лечения?

Обоснование диагноза:

• Анамнестические данные - страдает хроническим воспалением придатков матки с частыми обострениями, первичное бесплодие.

• Клиническая картина, характерная для воспалительного заболевания придатков матки – постоянная боль внизу живота, иррадиирущая в поясницу, повышение температуры до 38°С, озноб с обильным потоотделением, головная боль.

• Развитие клиники сразу же после менструации (фактор, провоцирующий обстрение хронической инфекции).

• Объективно – признаки воспалительного заболевания женских половых органов: из канала шейки матки выделяется гной, тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности живота.

• Объективно – признаки тубоовариального образования: справа и кзади от матки определяется образование размером 12x7 см, плотное, бугристое, резко ограниченное в подвижности, болезненное.

• Объективно – признаки перитонита: живот вздут, участвует в акте дыхания, в нижних отделах болезнен при пальпации и несколько напряжен, имеются симптомы раздражения брюшины, пункция брюшной полости через задний свод - получено 20 мл гноя.

Диагноз: хронический двусторонний сальпингооофорит, стадия обострения. Тубоовариальный абсцесс справа. Пельвиоперитонит. Осложнение – первичное бесплодие.

План обследования:

• ОАК: определение изменений, характерных для воспаления.

• Микроскопический анализ выделений из уретры, влагалища, цервикального канала.

• Бактериологическое исследование выделений из влагалища и цервикального канала (выявление возбудителя и его чувствительности к антибиотикам).

• УЗИ матки и придатков: позволяет оценить образование, состояние придатков, матки, окружающей ткани.

• Гистероскопия (для исключения локализации воспалительного образования в полости матки).

• Диагностическая лапароскопия.

План лечения:

• Пельвиоперитонит является показанием к хирургическому лечению. Обязательно удаление тубоовариального образования, гноя с последующим дренированием брюшной полости. Выпот из брюшной полости необходимо забрать для посева на флору с определением её антибиотикочувствительности.

• Антибиотики (с учётом характера микрофлоры и её чувствительности, до получения результатов исследования – эмпирическое лечение): аминогликозиды, пенициллины, сульфаниламиды системно.

• Местная терапия: влагалищные свечи с метронидазолом.

• Противогрибковые препараты.

• Витаминотерапия и общеукрепляющая терапия.

• После стихания процесса физиотерапия - радоновые ванны, озокерит, лечебные грязи или сероводородные ванны.