Задача №1
Больная 21 год обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели, контактные кровянистые выделения в последние 3 месяца.
Менструальная функция не нарушена, в браке 9 месяцев, беременностей не было. Соматически здоровая. Состояние удовлетворительное. Со стороны органов и систем отклонений не выявлено.
Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндрической формы, вокруг наружного зева ярко красного цвета кайма слизистой, рельеф зернистый, покрыта слизисто-гноевидными выделениями, легко кровоточит при дотрагивании. Наружный зев закрыт. Пальпаторно консистенция обычная.
При влагалищном исследовании патологии не выявлено. Выделения - бели с примесью крови.
Диагноз? Что надо сделать для уточнения диагноза? Каков предположительно план лечения?
Обоснование диагноза:
Молодой возраст женщины (21 год).
Ведёт половую жизнь (в браке 9 месяцев) фактор риска развития заболеваний шейки матки.
Длительность заболевания – 3 месяца (позволяет исключить истинную эрозию, так как длительность истинной эрозии – 1-2 недели).
Основные жалобы – на бели, кровянистые контактные выделения.
Объективно - вокруг наружного зева ярко красного цвета кайма слизистой, рельеф зернистый, покрыта слизисто-гноевидными выделениями, легко кровоточит при дотрагивании, наружный зев закрыт, пальпаторно консистенция обычная.
Диагноз: псевдоэрозия шейки матки.
План обследования: основными задачами диагностики должны стать дифференциальный диагноз с раком шейки матки и, в случае исключения диагноза злокачественного процесса, определение возможной причины псевдоэрозии.
Проба Хорбака – на поражённый участок надавливают пуговчатым зондом – при эндофитном раке зонд проваливается.
Проба Хорбака с пулевыми щипцами – при раковом поражении шейки матки характерен хруст при захвате её пулевыми щипцами.
Кольпоскопия простая: осмотр шейки матки, оценивается цвет слизистой, рисунок мелких капилляров, которые в норме имеют вид куста, при изменении – форму булавы.
Кольпоскопия расширенная: шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты – нормальные сосуды сократятся и неизменённый участок побледнеет.
Проба Шиллера – шейку матки обрабатывают 2% раствором Люголя – нормальные клетки плоского эпителия окрасятся в бурый цвет, так как в них много гликогена, который взаимодействует с йодом. Изменённые участки йоднегативны.
Ректовагинальное исследование - двуручное исследование: правая рука – в анус и во влагалище, левая – живот, только этим методом можно полностью исследовать Дугласово пространство, в нём могут определяться «шипы» - метастазы злокачественных опухолей.
Цитологическое исследование – мазки по Папани-Колау.
Биопсия: забор материала лучше производить на границе нормальной и изменённой ткани, это легко сделать после пробы Шиллера.
Выскабливание цервикального канала с последующим гистологическим исследованием.
Мазок из заднего свода влагалища, с шейки матки и из цервикального канала для бактериоскопического и бактериологического исследования – часто причиной псевдоэрозии может быть специфическая микрофлора, например, гонококки.
Определение гормонального гомеостаза – тесты функциональной диагностики (для данной больной обязательно, так как за 9 месяцев брака беременностей не было, а указаний на контрацепцию нет, хотя менструальная функция не нарушена), определение сывороточного содержания гормонов.
УЗИ брюшной полости и малого таза: позволяет оценить матку, придатки, брюшную полость и исключить их поражение.
План лечения: лечение должно определиться результатами проведённой диагностики.
При подтверждении диагноза псевдоэрозии лечение должно проводится следующим образом:
Устранение возможно причины псевдоэрозии:
При выявлении воспалительного агента.
Лечение воспалительного заболевания: антибактериальные и дезинфицирующие препараты интравагинально. Выбор препарата определяется выделенным возбудителем и его чувствительностью к антибиотикам.
Противогрибковые препараты интравгинально.
После проведённого курса лечения с бактериоскопическим и бактериологическим контролем - восстановление нормальной микрофлоры влагалища.
Обязательно – обследование и лечение мужа.
При выявлении гормональных нарушений – гормональная коррекция. Учитывая молодой возраст женщины, предпочтительна циклическая гормональная терапия в контрацептивном режиме: многофазные препараты – три-регол, триквилар, тризистон. Лечение в течение 2-3 циклов с обязательным контролем функциональных тестов, кольпоскопии, кольпоцитологии.
Если данное лечение не даст результата – хирургическое лечение, учитывая молодой возраст женщины и отсутствие в анамнезе родов – лучше применить криодеструкцию.
Диспансерное наблюдение за женщиной с целью исключения рецидива заболевания.
В случае подтверждения диагноза рака шейки матки лечение будет определяться стадией рака и уровнем поражения шейки матки и соседних областей, гистологическим типом рака. При I стадии, учитывая молодой возраст женщины можно применить органосохраняющие операции, например, конусовидную электроэксцизию шейки матки, которая должно обязательно сочетаться с лучевой терапией как дистантного действия, так и контактного действия – при влагалищном облучении шейки матки.