Задача 29

Больная 51 года поступила в гинекологический стационар с жалобами на слабость, недомогание, боли ноющего характера, в нижних отделах живота и его увеличение в течение 2-х месяцев.

В анамнезе 2 срочных родов без особенностей. Менопауза в течение 1 года. В женской консультации был поставлен диагноз: киста правого яичника.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин., ритмичный. АД= 140/90 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, умеренно напряжён. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. В брюшной полости определяется свободная жидкость.

В зеркалах: слизистая влагалища к шейки матки без видимой патологии.

Влагалищное. исследование: шейка матки цилиндрической формы, наружный зёв закрыт. Матка в правильном положении, нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная. С обеих сторон а области придатков определяется буфко'ыс образования неравкомсрнон консистснщ1И, размерами справа 6x8x7 см, слева - 10x12x8 см. ограниченной в подвижности, безболезненное при пальпации. Инфильтратов в параметриальной клетчатке нет. Умеренное уплощение заднего свода влагалища.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 29

1. Предположительный диагноз. Рак яичников?

2. На основании каких признаков можно поставить диагноз у больной? Ухудшение общего состояния; боли; размеры; консистенция, болезненность и ограниченная подвижность образований в области придатков.

3. Перечислите методы обследования необходимые для уточнения диагноза. УЗИ, рентгеноскопическое и эндоскопическое исследование органов ЖКТ, легких, молочных желёз, доплерометрия, КТ, МРТ, исследование клеточных онкомаркеров.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз. Миома матки, тубовариальные образования воспалительной этиологии, метастатические опухоли (Са желудка, кишечника, мол. жел).

5. Определите тактику лечении данной больной при доброкачественной и злокачественной опухоли яичников. Оцените прогноз заболевания. При раке яичника лечение комбинированное в зависимости от стадии – хирургическое: надвлагалищная ампутация матки или экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника в сочетании с полихимиотерапией (циклофосфамид, адриамицин, цисплатин, гексаметилмеламин). Прогноз сомнительный, 5-ти летняя выживаемость общая для всех стадий рака яичников 30-35%, при I стадии 60-70% При доброкачественных опухолях яичника показано хирургическое лечение, объем которого зависит от возраста. В репродуктивном возрасте возможно удаление кисты. В более позднем возрасте (старше 48 лет) удаление матки с придатками.

Задача 30

Больная 27 лет доставлена в приемное отделение с жалобами на резкие боли в нижних отделах живота, иррадиирущие в задний проход, и надключичную область слева, возникшие остро 2 часа назад, слабость, головокружение.

Менструации с 14 лет по 5-6 дней через 28 дней, регулярные. Очередные месячные ожидала 5 дней назад.

В анамнезе 2 искусственных аборта, без осложнений.

Объективно: состояние средней тяжести. Больная вялая. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 102 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения. АД=90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации.в нижних отделах, больше слева. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перкуторно - притупление звука в. отлогих местах живота.

В зеркалах: слизистая влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт/

Влагалищное исследование: матка легко смещается («плавает») четко пропальпировать ее не удастся из-за резкой болезненности, но она представляется нормальных размеров. Движения за шейку матки резко болезненные, придатки пропальпировать не удалось из-за резкой болезненности, больше слева. Задний свод нависает, болезненный при пальпации. Выделений из половых путей нет.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 30

1. Поставьте предварительный диагноз. Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Геморрагический шок . 1ст.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

а) апоплексия яичника;

б) острый аппендицит;

в) перекрученная киста яичника;

г) нарушение питания миоматозного узла;

д) внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта; е) перитонит.

3. Какие дополнительные методы диагностики могут быть применены? УЗИ органов малого таза, при сомнении в диагнозе и удовлетворительном состоянии больной можно произвести пункцию прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища.

4. Назовите причины данного заболевании. Воспалительные заболевания женских половых органов, приводящие к нарушению транспортной функции и проходимости маточных труб.

Эндометриоз, Миома матки, Ускоренное развитие бластоцисты, ВМК.

5. Лечебная тактика при этой патологии. Экстренная лапаротомия, остановка кровотечения, тубэктомия, лечение геморрагического шока.

6. Перечислите этапы операции при этом заболевании.

А) лапаротомия

Б) наложение кровоостанавливающих зажимов на маточный конец трубы и на брыжейку.

В) тубэктомия

Г) перитонизация культи за счет круглой маточной связки.