Артериальная гипертензия

Диуретики в качестве антигипертензивных средств показаны для начальной терапии мягкой и умеренной АГ, у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ, а также при наличии сопутствующей ХСН. Предпочтение отдается тиазидным и тиазидоподобным диуретикам, до начала применения которых необходимо определить содержание калия, мочевой кислоты, глюкозы и креатинина в крови. У пациентов с сахарным диабетом или предрасположенностью к его развитию (данные семейного анамнеза, ожирение) препаратом выбора является индапамид.

Терапию начинают с назначением минимальных терапевтических доз препаратов 1 раз в сутки утром, с дальнейшим постепенным повышением до эффективной дозы. Назначение высоких доз тиазидов не ведет к выраженному увеличению антигипертензивного эффекта, однако значительно повышает риск развития нежелательных реакций (электролитные нарушения, снижение толерантности к глюкозе, дислипидемия). Сочетание диуретиков с ингибиторами АПФ, р-блокаторами и блокаторами кальциевых каналов позволяет добиться выраженного гипотензивного эффекта у пациентов со значительным повышением АД. При лечении тиазидными диуретиками рекомендуется ограничить потребление поваренной соли с пищей и увеличить потребление овощей и фруктов, богатых калием. Если потребление калия с пищей не предотвращает развитие гипокалиемии, дополнительно назначают препараты калия или используют сочетание тиазидных диуретиков с калийсберегающими.

В контролируемых исследованиях выявлено, что тиазидовые и тиазидоподобные диуретики при систематическом приеме способны вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных АГ, а также улучшать отдаленный прогноз (снижение риска развития инсульта, ишемической болезни сердца, увеличение продолжительности жизни).

Антигипертензивный эффект петлевых диуретиков в целом менее выражен, чем у тиазидных и тиазидоподобных. Петлевые диуретики (кроме торсемида) при приеме 1 раз в сутки вызывают «феномен рикошета». На фоне действия препаратов этой группы экскреция ионов натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта скорость экскреции снижается до уровня ниже исходного. Таким образом, общесуточная экскреция натрия не увеличивается. В связи с этим петлевые диуретики не следует назначать для длительной терапии АГ. Их применяют при необходимости быстро снизить АД в случае гипертонического криза, при резистентной к другим препаратам АГ, в частности, со злокачественным течением и наличием почечной и сердечной недостаточности. Фуросемид и буметанид следует назначать 2 раза в день (утром и днем), торсемид - 1 раз в сутки.

Хроническая почечная недостаточность (хпн)

Препаратами выбора у пациентов с ХПН являются петлевые диуретики. Следует учитывать, что при клиренсе креатинина 15 мл/мин лишь 1/5-1/10 часть препарата секретируется в просвет канальцев. В связи с этим только назначение высоких доз диуретика при ХПН обеспечивает

терапевтическую концентрацию препарата в канальцевой жидкости. Максимальный натрийуретический эффект при почечной недостаточности наблюдается при в/в болюсном введении 160-200 мг фуросемида, 8-10 мг буметанида и 50-100 мг торсемида. В случае недостаточной эффективности дробного введения рекомендуется использование постоянной в/в инфузии. При этом поддерживается постоянная эффективная концентрация в месте действия, что приводит к развитию клинически значимого увеличения диуреза. Перед проведением постоянной инфузии необходимо в/в введение дозы насыщения в виде болюса (фуросемид - 40 мг, буметанид - 1 мг, торсемид 20 мг). Доза для постоянной инфузии рассчитывается в зависимости от клиренса креатинина (КК). В случае недостаточного ответа после часовой инфузии препарата, необходимо повторно ввести болюсно дозу насыщения, а затем увеличить дозу для постоянной инфузии (табл. 5).

Таблица 6. Дозы петлевых диуретиков при почечной недостаточности

Препарат	Доза насыщения, мг	Доза для инфузии, мг/ч
		КК, мл/мин
		<25	25-75	>75
Фуросемид Буметанид Торсемид	40 1 20	20, затем 40 1 , затем 2 10, затем 20	10, затем 20 0,5, затем 1 мг/ч 5, затем 1 0 мг/ч	10 0,5 5

У пациентов с умеренно выраженной ХПН (клубочковая фильтация > 30 мл/мин) для достижения адекватного диуреза возможно использование комбинации петлевого и тиазидного диуретика.

В случае неэффективности медикаментозной терапии показано проведение гемодиализа.