Ингибиторы карбоангидразы

Карбоангидраза катализирует реакцию между двуокисью углерода и водой с образованием .угольной кислоты, которая далее диссоциирует на ионы водорода и гидрокарбонат. Этот фермент в больших количествах содержится в цилиарном теле глаза, слизистой оболочке желудка, эпителии проксимальных канальцах почек.

«Почечная» карбоангидраза поддерживает равновесие между содержанием угольной кислоты и ионами водорода и бикарбоната. Ионы водорода секретируются в просвет канальцев, обмениваясь на ионы натрия, что приводит к его сохранению в организме. Блокада карбоангидразы приводит к нарушению реабсорбции натрия и незначительному увеличению диуреза. При этом происходит потеря бикарбонатных ионов и развивается ацидоз с переизбытком ионов хлора, что значительно снижает эффективность ингибиторов карбоангидразы (ИКА) после 3-4 дней непрерывного лечения. При метаболическом алкалозе на фоне приема тиазидных и петлевых диуретиков мочегонное действие препаратов этой группы усиливается.

Показания:

1) Глаукома (ИКА снижают внутриглазное давление за счет блокирования карбоангидразы цилиарного тела глаза, участвующей в образовании избыточного количества внутриглазной жидкости).

2) Повышение внутричерепного давления.

3) Малые эпилептические припадки.

4) Рефрактерный отечный синдром при ХСН, циррозе печени, нарушении функции почек (в сочетании с более мощными диуретиками для усиления их эффекта, обусловленного восстановлением кислотности мочи).

5) Профилактика острой высотной болезни (развивающийся при приеме ИКА метаболический ацидоз усиливает активность дыхательного центра, что позволяет поддерживать достаточное напряжение кислорода в крови при подъеме на большую высоту).

АЦЕТАЗОЛАМИД (Диакарб, Диамокс)

Фармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ. Связывается с белками плазмы на 80-90 %. Не метаболизируется, выводится почками. Период полувыведения - 3 ч.

Дозировка. При острой застойной глаукоме - 250-1000 мг/сут в течение 4-5 дней. Для профилактики острой высотной болезни - 500 мг на ночь, накануне подъема. Для лечения рефракторного отечного синдрома (в сочетании с петлевыми диуретиками) - 250 мг 2-3 раза в день в течение 3-4 дней с последующей отменой (перерывом в лечении).

Форма выпуска: таблетки по 250 мг.

Комбинированные препараты

ТРИАМПУР

Состав: в 1 таблетке - 12,5 мг гидрохлортиазида и 25 мг триамтерена.

Комбинация тиазидного и калийсберегающего диуретиков позволяет усилить в целом мочегонный и антигипертензивный эффект и уменьшить негативное влияние гидрохлортиазида на электролитный обмен (риск развития гипокалиемии).

Дозировка. При АГ - по 2 таблетки 2 раза в день. Поддерживающая доза - 2 таблетки в день. При отеках - начальная доза составляет 2 таблетки 2 раза в день, в случае недостаточного эффекта разовую дозу можно увеличить до 4 таблеток. Поддерживающая доза - 1 таблетка в день или 2 таблетки через день.

МОДУРЕТИК

Состав: в 1 таблетке - 50 мг гидрохлортиазида и 5 мг амилорида.

Дозировка. При АГ - по 1 таблетке 1-2 раза в день. При отеках - 2-4 таблетки в день.

ТЕНОРИК

Состав: в 1 таблетке - 50 мг атенолола и 12,5 мг хлорталидона, либо 100 мг атенолола и 25 мг хлорталидона.

Комбинированный антигипертензивный препарат, состоящий из кардиоселективного (3-блокатора и тиазидоподобного диуретика.

Дозировка. Начальная доза - 50 мг/сут (в пересчете на атенолол). При отсутствии эффекта доза может быть увеличена до 100 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозы не приводит к снижению АД, повышая, в то же время, риск развития нежелательных реакций.

КАПОЗИД

Состав: в 1 таблетке - 25 мг каптоприла и 25 мг гидрохлортиазида, либо 50 мг каптоприла и 25 мг гидрохлортиазида

Сочетание ингибитора АПФ и тиазидного диуретика. Применяется при АГ.

Дозировка. Начальная доза - 1 таблетка (каптоприл и гидрохлортиазид по 25 мг) 1 раз в сутки. В случае недостаточной эффективности доза может быть повышена до 2 таблеток в сутки (100 мг каптоприла и 50 мг гидрохлортиазида).

ЭНАП-Н

Состав: в 1 таблетке - 10 мг эналаприла малеата и 25 мг гидрохлортиазида.

ЭНАП-HL

Состав: в 1 таблетке - 10 мг эналаприла малеата и 12,5 мг гидрохлортиазида Назначают при АГ, застойной сердечной недостаточности.

Дозировка. По 1-2 таблетки в сутки. У пациентов со снижением клубочковой фильтрации до 30 мл/мин доза в пересчете на эналаприл - 5-10 мг/сут.

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ ПРИ НЕКОТОРЫХ СИНДРОМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Хроническая сердечная недостаточность

Диуретики показаны пациентам с ХСН, имеющим клинические признаки и симптомы задержки жидкости в организме. При начальных стадиях ХСН диуретики применять не следует. При умеренной ХСН и сохраненной функции почек препаратами выбора являются тиазидные диуретики. В случае декомпенсации ХСН назначаются петлевые диуретики. Несмотря на _^ позитивное в целом клиническое действие и способность к объемной разгрузке сердца диуретики обладают двумя основными негативными свойствами: (1) способностью к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (кроме спиронолактона) и (2) развитию электролитных нарушений, которые могут приводить к нарушению сердечного ритма. В связи с этим при назначении диуретиков пациентам с ХСН следует придерживаться следующих принципов:

- назначение слабейшего из эффективных у данного пациента диуретика;

- назначение минимальных доз, позволяющих добиться положительного диуреза (для активной фазы лечения обычно +800 +1000 мл /сут, для поддерживающей - не более +200 мл, под контролем массы тела);

- сочетание калийвыводящих и калийсберегающих диуретиков;

- применение петлевых и тиазидных диуретиков в комбинации с ингибиторами АПФ.

В активной фазе лечения ХСН необходимо создать форсированный диурез, причем масса тела должна снижаться на 0,75-1 кг в день. Терапия начинается с малых доз диуретиков, которые ^ увеличиваются до достижения требуемого эффекта. В поддерживающей фазе лечения ХСН основным является ежедневное применение адекватных препаратов в дозах, позволяющих поддерживать стабильный диурез и массу тела пациента. Прерывистое назначение «ударных» доз диуретиков (1 раз в несколько дней) как правило плохо переносится пациентами и чревато развитием нежелательных лекарственных реакций.

После 2 недель лечения ХСН тиазидными или петлевыми диуретиками может развиваться метаболический алкалоз, что приводит к ослаблению диуретического эффекта. В этом случае патогенетически обосновано дополнительное назначение ингибиторов карбоангидразы, оказывающих самостоятельное диуретическое действие и восстанавливающих эффект более мощных диуретиков за счет влияния на КОС. При тяжелой ХСН и в случае развития рефрактерного отечного синдрома целесообразно тройное сочетание диуретиков: петлевой + тиазидный (предпочтителен метолазон) + спиронолактон (в высоких дозах -150-300 мг/сут).

Учитывая способность спиронолактона влиять на альдостероновые рецепторы миокарда и эндотелия сосудов, предупреждая ремоделирование миокарда и, тем самым, улучшая прогноз у пациентов с ХСН, возможно длительное сочетанное применение его с ингибиторами АПФ для

более полной нейрогуморальной блокады. В этом случае спиронолактон назначается в малых дозах - 25-50 мг/сут. Обязательным условием такой терапии является тщательный контроль уровня калия плазмы крови.