Парадоксальные реакции при использовании диуретиков

1. Синдром отмены при длительном приеме петлевых и тиазидных диуретиков в возрастающих дозах. Уменьшение дозы или отмена диуретика может привести к увеличению отеков. Их происхождение связывают с повышением активности ренина и развитием вторичного гиперальдостеронизма.

2. Некардиогенный отек легких. Может возникнуть при приеме гидрохлортиазида в связи с повышенной капиллярной проницаемостью в малом круге кровообращения в условиях гиповолемии.

3. Усиление отеков при назначении диуретиков в условиях «гипонатриемии разведения». Развивается вследствие увеличения секреции АДГ, приводящей к уменьшению диуреза, снижению клубочковой фильтрации и перемещению натрия в клетки.

4. Развитие острой левожелудочковой недостаточности при назначении осмотических диуретиков у пациентов с нарушенной функцией почек за счет увеличения ОЦК.

5. Острая задержка мочи при в/в введении петлевых диуретиков пожилым пациентам с гипертрофией простаты.

6. Усиление реабсорбции натрия и воды, снижение объема выделяемой мочи при приеме тиазидных диуретиков пациентами с нефрогенным несахарным диабетом

Лекарственные взаимодействия

Петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота) потенцируют нефро- и ототоксические эффекты аминогликозидов, особенно при наличии у пациентов дисфункции почек.

На фоне гипокалиемии, вызываемой петлевыми и тиазидными диуретиками, возможно усиление дигиталисной интоксикации.

При сочетании диуретиков с антиаритмическими препаратами возможно развитие нарушений ритма за счет удлинения интервала QT.

Спиронолактон снижает почечную экскрецию дигоксина.

Предшествующий прием тиазидных и петлевых диуретиков предрасполагает к выраженному гипотензивному эффекту первой дозы празозина и ингибиторов АПФ, а сочетание последних с калийсберегающими диуретиками может привести к развитию тяжелой гиперкалиемии.

Тиазидные диуретики ослабляют эффекты пероральных гипогликемических средств и инсулина.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) ослабляют действие диуретиков и повышают риск развития почечной недостаточности за счет блокады синтеза простагландинов в почках и ухудшения почечного кровотока.

Диуретики усиливают токсичность препаратов лития за счет снижения его клиренса.

Холестерамин и колестипол снижают всасывание диуретиков в ЖКТ.

Толерантность и резистетность к диуретикам

Толерантность к диуретикам может развиваться вследствие нарушений электролитного обмена, КОС (развитие метаболического алкалоза), гипоальбуминемии.

Для коррекции метаболического алкалоза на фоне приема тиазидных и петлевых диуретиков применяют ингибиторы карбоангидразы, в случае развития гипоальбуминемии возможно использование осмотических диуретиков, однако следует помнить о том, что увеличение ОЦК может привести к развитию острой сердечной недостаточности (ОСИ).

Резистентность к диуретикам может быть обусловлена несколькими факторами:

• снижением клиренса петлевых диуретиков при почечной недостаточности;

• активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

• снижением ОЦК при циррозе печени;

• несоблюдением диеты (избыточное потребление соли);

• одновременным приемом НПВС.

Для преодоления резистентности к диуретикам применяют комплекс методов: строгое ограничение приема соли, назначение высоких доз диуретиков внутривенно или их частый прием в течение дня, назначение ингибиторов АПФ и спиронолактона с целью нормализации нейрогормонального профиля, комбинирование нескольких диуретиков с разным механизмом действия или сочетание с негликозидными инотропными средствами (допамином). При рефрактерном отечном синдроме у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) целесообразно сочетание петлевого диуретика, вводимого в/в, с тиазидным и спиронолактоном, а также добавление 1 раз в 2 недели на 3-4 дня ингибитора карбоангидразы.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ПРЕПАРАТОВ

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Общие свойства:

-уменьшение реабсорбции натрия в кортикальном сегменте петли Генле. Влияние на реабсорбцию натрия, и, следовательно, диурез, умеренное (до +30% - +50% от исходного) и наблюдается лишь при сохраненной функции почек; при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин эффект значительно ослабляется;

-развитие максимального натрийуретического эффекта при приеме относительно небольших доз препаратов,

-усиление экскреции калия в значительно большей степени, чем при применении других мочегонных;

-повышение реабсорбции кальция в проксимальных канальцах (тиазиды);

медленное начало и большая продолжительность эффекта (по сравнению с петлевыми диуретиками);

-гипотензивное действие за счет снижения ОЦК и реактивности гладкой мускулатуры сосудов к действию катехоламинов. Собственно натрийуретический эффект при длительном приеме тиазидных диуретиков продолжается всего лишь 3-5 дней, между тем антигипертензивный эффект проявляется начиная с 3-4 дня, достигая оптимальной величины к 3-4 неделе, а после отмены препарата может сохраняться в течение 1 недели.

Таблица 2. Временные параметры действия тиазидных и тиазидоподобных диуретиков

Препарат	Начало действия, ч	Максимальный эффект, ч	Продолжительность, ч
Тиазидные
Гидрохлортиазид	2	4	12
Бендрофлуметиазид	1,5	4	12
Тиазидоподобные
Хлорталидон	2	12	48-72
Индапамид	0,5	2	12-24
Клопамид	1-2	6	12-24
Метолазон	1	2	24

Показания:

1)АГ (монотерапия или компонент комбинированного лечения);

2)отеки при сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме (при уровне клиренса креатинина > 30 ммоль/л); предменструальном синдроме;

3)нефрогенный несахарный диабет;

4)идиопатическая гиперкальцийурия.

ГИДРОХЛОРТИАЗИД (Гипотиазид)

Фармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность - 65-75%. Прием пищи повышает абсорбцию препарата в кишечнике. Связывание с белками плазмы - 60%. Не метаболизируется, экскретируется почками. Период полувыведения - 6-12 ч. У пациентов пожилого возраста и с нарушенной функцией почек клиренс гидрохлортиазида существенно снижается.

Предостережения. Из-за отрицательного влияния на метаболизм препарат может ухудшить течение сахарного диабета и подагры. С осторожностью использовать у пожилых пациентов, при нарушениях электролитного обмена (гипокалиемии, гипомагниемии), способствующих появлению аритмий

Дозировка. Назначают внутрь один раз в сутки в утренние часы. При мягкой и умеренной АГ - начальная доза 12,5 мг/сут. При недостаточном эффекте суточная доза может быть увеличена до 25-50 мг. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно, поскольку, как правило, оно не ведет к усилению антигипертензивного эффекта, но может повышать риск развития нежелательных реакций. При отеках - первоначально 25-50 мг/сут с последующим переводом на поддерживающую дозу 25 мг/сут.

Форма выпуска: таблетки по 25 и 100 мг.