I. Одновременное назначение препаратов, защищающих сли-

зистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

По данным контролируемых клинических исследований, вы-

сокой эффективностью обладает синтетический аналог ПГ-Ег -

мизопростол, прием которого позволяет предупредить развитие

язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке (табл. 2).

Выпускаются комбинированные препараты, в состав которых вхо-

дят НПВС и мизопростол (см. ниже).

Таблица 2

ЗАЩИТНЫЙ ЭФФЕКТ РАЗЛИЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ

В ОТНОШЕНИИ НПВС-ИНДУЦИРОВАННЫХ ЯЗВ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

По СЬатрюп 0.0. и соавт., 1997 (1) с дополнениями

Препарт Локализация язвы

Желудок Двенадцатиперстная кишка

Н»-блокаторы О*

Омепразол +

Сукральфат О

Мизопростол +

+ профилактический эффект

О отсутствие профилактического эффекта

- эффект не уточнен

' по последним данным, фамотилин эффективен в высокой дозе

Ингибитор протонного насоса омепразол имеет примерно та-

кую же эффективность, как и мизопростол, но лучше переносится,

быстрее устраняет рефлюксы, болевой синдром и нарушения пи-

щеварения.

На-блокаторы способны предотвратить образование дуоде-

нальных язв. но, как правило, неэффективны в отношении язв же-

лудка. Однако есть данные, что высокие дозы фамотидина (40 мг

два раза в день) снижают частоту развития и желудочных и дуо-

денальных язв.

Назн аченис на минимально эффективных доз минимальные сроки '

^ -

Наличиефакторов риска Отсутствие факторов риска

V Т

Профилактический прием мизопростола или омспразола^ Клинический контроль Медикаментозная профилактика не требуется. Клинический контроль

Подозр • А нем • Лисп • Кров ение на образование язем:ИЯоптические явления отечен ие

^—————

V

Фиброгастродуодсно<'копия

, ^

Нет эрозий и язв Хроническая язва желудка Хроническая язва 12-п. кишки Эрозии. сопряженные с кровотечением

1 ^ 1

*

При диспепти-ч1:ских явлениях: мизопростол, омепразол или Н;-блокдторы Отмена НГ если возмо Мизопростомеп разил Нэ-блокатон тсч, 8-12 1ВС,жно. ол, или}Мнсд. Отмена НПВС. если возможно. Мизопростол, омепразол или Н;-блокаторы в теч. 6-8'пед. Отмена НПЕесли йозыож Мизопростол омепразол и Н;-блокатор» в теч. 4-6 не 5С,но. , ли1Л.

Г V

Повторная ФГДС для подтверждения заживления а исключения опухоли Повторной ФГДС не требуется

Рис. 2. Алгоритм профилактики и лечения НПВС-гастродуоденопатни

По ЬоеЬ 0.3. и соавт., 1992 (5) с дополнениями

Цитопротекторный препарат сукральфат не уменьшает риск

развития язв желудка, его эффект в отношении язв двенадцати-

перстной кишки до конца не определен.

II. Изменение тактики применения НПВС, которое предпо-

лагает (а) снижение дозы; (б) переход на парентеральное, ректаль-

ное или местное введение; (в) прием кишечно-растворимых лекар-

ственных форм; (г) использование пролекарств (например, сулин-

дака). Однако, в силу того, что НПВС-гастродуоденопатия являет-

ся не столько местной, сколько системной реакцией, эти подходы

не решают проблему.

III. Применение селективных НПВС.

Как отмечалось выше, существует два изофермента циклоок-

сигеназы, которые блокируются НПВС: ЦОГ-2, ответственный за

продукцию простагландинов при воспалении, и ЦОГ-1, который

контролирует выработку простагландинов, поддерживающих цело-

стность слизистой желудочно-кишечного тракта, почечный крово-

ток и функцию тромбоцитов. Следовательно, селективные ингиби-

торы ЦОГ-2 должны вызывать меньше нежелательных реакций.

Первыми такими препаратами являются мелоксикам и набуметои.

Контролируемые исследования, проведенные у больных ревмато-

идным артритом и остеоартроэом, показали, что они переносятся

лучше, чем диклофенак, пироксикам, ибупрофен и напроксен, не

-уступая им по эффективности (6).

Развитие язвы желудка у больного требует отмены НПВС и

применения противоязвенных препаратов. Продолжение приема

НПВС, например, при ревматоидном артрите, возможно только на

фоне параллельного назначения мизопростола и регулярном эндо-

скопическом контроле.

На рис. 2 приведен алгоритм профилактики и лечения

НПВС-гастродуоденопатии.

Почки

Нефротоксичность является второй по значимости группой

нежелательных реакций НПВС. Выявлены два основных механиз-

ма отрицательного влияния НПВС на почки,

I. Путем блокады синтеза ПГ-Е; и простациклина в почках

НПВС вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровото-

ка. Это ведет к развитию ишемических изменений в почках, сни-

.жению клубочковой фильтрации и объема диуреза. В результате

могут происходить нарушения водно-электролитного обмена: задержка волы, отеки, гипернатриемия, гиперкалиемия, рост уровня

креатинина в сыворотке, повышение артериальною давления.

Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток об-

ладают индометацин и фенилбутазон.

II. НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхи-

му почек, вызывая интерстициальный нефрит (так называемая

"анальгетическая нефропатия"). Наиболее опасным в этом отноше-

нии является фенацетин. Возможно серьезное поражение почек

вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности. Описано

развитие острой почечной недостаточности при использовании

НПВС как следствие острого аплергического иптерстициального

нефрита.

Факторы риска пефротоксичности: возраст старше 65 лет,

цирроз печени, предшествующая почечная патология, снижение

объема циркулирующей крови, длительный прием НПВС, сопут-

ствующий прием диуретиков.

Гематотоксичность

Наиболее характерна для пиразолидинов и пиразолонов. Са-

мые грозные осложнения при их применении - апластическая ане-

мия и агранулоцитоз.

Коагулопатия

НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов и оказывают уме-

релный антикоагулянтныЙ эффект за счет торможения образова-

ния протромбипа в печени. В результате могут развиваться крово-

течения, чаще из желудочно-кишечного тракта.

Гепатотоксичность

Могут отмечаться изменения активности трансаминаа и дру-

гих ферментов. В тяжелых случаях - желтуха, гепатит.

Реакции гиперчувствительности (аллергия)

Сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лай-

елла и Стивенса-Джонсона, аллергический интерстициальный не-

фрит. Кожные проявления чаще отмечаются при использовании

пиразолонов и пирэзолидинов-

Броихоспазм

Как правило, развивается у больных бронхиальной астмой и,

чаще, при приеме аспирина- Его причинами могут быть аллерги-

ческие механизмы, а также торможение синтеза ПГ-Е;, который

является эндогенным бронходилататоромПролонгация беременности и замедление родов

Данный эффект связан с тем. что простагландипы (ПГ-Еа и

ПГ-Рго) стимулируют миометрий.

^ МЕРЫ КОНТРОЛЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ

ПРИМЕНЕНИИ

Желудочно-кишечный тракт

Больные должны быть предупреждены о симптомах пораже-

ния желудочно-кишечного тракта. Каждые 1-3 месяца следует про-

водить анализ кала на скрытую кровь (табл. 3). По-возможности,

периодически проводить фиброгастродуоденоскопию.

Ректальные свечи с ППВС целесообразно использовать у

больных, перенесших операции на верхних отделах желудочно-ки-

шечного тракта, и у пациентов, одновременно получающих не-

сколько лекарственных средств. Они не должны применяться при

воспалении прямой кишки или ануса и после недавно перенесен-

ных аноректальных кровотечений.

Таблица 3

ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ

НАЗНАЧЕНИИ НПВС

Вид исследования Каждые 2-3 недели Каждые 1-3 месяца

Клинический анализ крови +

Клинический анализ мочи +

Анализ кала на скрытую кровь

Клиренс крсатинииа

Функциональные пробы печени

Почки

Необходимо следить за появлением отеков, измерять артери-

альное давление, особенно у больных гипсртензией. Один раз в 3

недели проводится клинический анализ мочи. Каждые 1-3 месяца

необходимо определять уровень креатинина сыворотки и рассчиты-

вать его клиренс. Печень

При длительном назначении НПВС необходимо своевремен-

но выявлять клинические признаки поражения печени. Каждые 1-