ПРЕДИСЛОВИЕ

Глюкокортикоидные препараты обладают разносторонним

действием на организм, многие элементы которого до конца не вы-

яснены. Высокая биологическая активность глюкокортикоидов

позволяет использовать их в наиболее тяжелых клинических ситу-

ациях. Нередко они включаются в комплекс экстренных мер помо-

щи при неотложных состояниях- Тем не менее, многие аспекты

применения глюкокортикоидов остаются спорными.

За последние годы проведено большое количество контроли-

руемых клинических исследований эффективности и безопасности

глюкокортикоидов при различных видах патологии. В настоящем

руководстве обобщены результаты целого ряда таких работ, кото-

рые во многом способствовали уточнению терапевтической роли

глюкокортикоидов при некоторых заболеваниях.

В руководстве с современных позиций рассматриваются об-

щие принципы применения глюкокортикоидных препаратов, а так-

же особенности их назначения при различных заболеваниях: рев-

матических, инфекционных, бронхиальной астме и других- Особое

внимание уделено методам предупреждения нежелательных реак-

ций, в частности, профилактике вторичной надпочечниковой недо-

статочности.

Специальный раздел посвящен широко распространенному в

настоящее время местному применению глюкокортикоидов, кото-

рый включает их ингаляционное, внутри- и околосуставное введе-

ние, использование в дерматологии, офтальмологии- Все включен-

ные препараты зарегистрированы и разрешены для применения в

России.

Руководство предназначено для врачей различных специаль-

ностей, фармакологов и студентов медицинских вузов.

Во втором издании в более конкретной форме представлена

информация о применении глюкокортикоидов при инфекциях, де-

тализирован механизм терапевтического действия дексаметаэона

при эндокардите, включены новые сведения по внутрисуставному

введению глюкокортикоидов.

Л, С. Страчу некий

С.Н. Козлов

ВВЕДЕНИЕ

Глюкокортикоиды являются стероидными гормонами, кото-

рые вырабатываются в коре надпочечников. Данный термин отно-

сится также к полусинтетическим препаратам, таким как предни-

золон, дексаметазон и другие, которые представляют собой произ-

водные гидро кортизона, наиболее активного природного глюко-

кортикоида.

В коре надпочечников синтезируются два глюкокортикоида:

кортизон и гидрокортизон (кортизол). Кортизон - биологически

неактивное соединение, которое в печени превращается в гидро-

кортизон. Оба природных глгококортикоида обладают минерало-

кортнкоидной активностью, но более слабой, чем истинные мине-

ралокортикоиды.

Гипоталамус

Стресс

(активация)

(торможение)

•~1

[ Кортикотрол им- рилизинг- фактор

|—---———-—--_-.„_-„——---^

Передняя доля гипофиза

I

АКТГ

Кора

надпочечника

Гидрокортизон '

(кортизол) 1

Рис. 1. Регуляция функции гипоталамо-гипофизарно-

надпочечниковой системы

Контроль за продукцией глюкокортикоидов осуществляет

шпоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. Ключевым ор-

ганом в регуляции синтеза глюкокортикоидов является гипотала-

мус, который реагирует на два стимула: уровень гидрокортизона в

плазме крови и стресс (рис. 1). При низком уровне глюкокортикоидов крови или стрессовом воздействии (травма, инфекция, физи-

ческое напряжение и другие) гипоталамус вырабатывает кортико-

тропин-рилизинг-фактор (кортиколиберин), который стимулирует

выброс адренокортикотропный гормон (АКТГ) из гипофиза. Под

действием АКТГ в надпочечниках синтезируются глюкокортикои-

ды и мииералокортикоиды. При избытке глюкокортикоидов в кро-

ви гипоталамус прекращает продуцировать кортикотропин-рили-

зинг-фактор. Таким образом, гипоталамо-гипофизарно-надпочеч"

никовая система функционирует по механизму отрицательной об-

ратной связи.

У взрослого человека в обычных условиях в сутки выраба-

тывается 10-30 мг гидрокортизона, но при стрессе продукция его

может возрастать до 250 мг. У детей суточная выработка гидрокор-

тизона составляет около 12 мг/м2 поверхности тела.

Выход глюкокортикоидоп из надпочечников в кровь в тече-

ние суток происходит не равномерно, а в виде 8-12 импульсов, ко-

торые подчиняются циркадному ритму. Особенностью циркадкого

ритма глюкокортикоидов является то, что максимальная секреция

у.идрокортизопа происходит в ранние утренние часы (6-8 часов) с

резким ее снижением в вечерние и ночные часы.

ФАРМАКОДИНАМИКА

Механизм действия

После прохождения через мембрану клетки глюкокортикои-

ды в цитоплазме связываются со специфическим стероидным ре-

цептором. Активированный комплекс "глюкокортикоид-рецептор"

проникает в ядро клетки, соединяется с ДНК и стимулирует обра-

зование информационной РНК. В результате трансляции РНК на

рибосомах синтезируются различные регуляторные белки. Одним

из важнейших является липокортин, который ингибирует фермент

фосфолипазу-А^ и, тем самым, подавляет синтез проста гландинов

и лейкотриенов, играющих ключевую роль в развитии воспали-

тельной реакции.

Таким образом, для проявления полного эффекта глюкокор-

тикоидов необходимо несколько часов. Максимум фармакологиче-

ской активности глюкокортикоидов приходится на тот период вре-

мени, когда их пиковые концентрации в крови уже позади. Следу-

ет, однако, учитывать, что до конца механизм действия глюкокор-

тикоидов не раскрыт.

Основные эффекты

Водно-электролитный обмен

Замедление выделения из организма натрия и воды за счет

увеличения реабсорбции в дистальном отделе почечных канальцев.

Усиление выведения калия. Эти минералокортикоидные эффекты в

большей степени присущи природным глюкокортикоидам (кортизо-

ну и гидрокортизону), в меньшей - полусинтетическим (предниэо-

ну, преднизолону, метилпредниэолону). У фторированных препара-

тов - триамцинолона, дексаметазона и бетаметазона - минералокор-

тикоидная активность отсутствует.

Углеводный обмен

Стимуляция глюконеогенеза в печени, уменьшение проница-

емости мембран для глюкозы, гипергликемия, глюкоэурия вплоть

до развития стероидного диабета. Таким образом, глюкокортикои-

ды являются контринсулярными гормонами.

Белковый обмен

Угнетение синтеза белка, усиление процессов катаболизма,

особенно в коже, в мышечной и костной тканях. Это проявляется

похудаиием, мышечной слабостью, атрофией кожи и мышц, стри-

ями, кровоизлияниями, замедлением заживления ран. Как следст-

вие распада белкового матрикса костей и гипокальциемии разви-

вается остеопороз.

Жировой обмен

Перераспределение подкожной жировой клетчатки по ку-

шингоидному типу вследствие того, что в тканях конечностей пре-

обладает липолиэ, а в тканях груди, шеи, лица, плечевого пояса -

липогенез.

Обмен кальция

Глюкокортикоиды угнетают всасывание кальция в кишечни-

ке, способствуют выходу кальция из костной ткани и усиливают

его почечную экскрецию. В результате могут развиваться гипокаль-

циемия и гиперкальциурия.

Сердечно-сосудистая система

Глюкокортикоиды повышают чувствительность адренорецеп-

торов к катехоламинам, усиливают прессорное действие ангиотен-

зина-11. Они уменьшают проницаемость капилляров, поддержива-

ют нормальный тонус артериол, сократимость миокарда. Недоста-

точность коры надпочечников характеризуется низким сердечным выбросом, расширением артериол, слабой реакцией на адреналин.

В сочетании с гиповолемией, вызванной дефицитом минералокор-

тикоидов, эти изменения могут вести к сосудистому коллапсу.

Противовоспалительное действие

Глюкокортикоиды угнетают все фазы воспаления, независи-

мо от вызвавшей его причины. В их противовоспалительном дей-

ствии играют роль многие факторы. Одним из ведущих является

ингибирование фосфолипазы-Ая и связанное с этим нарушение об-

разования простагландинов и лейкотриенов. Глюкокортикоиды

стабилизируют клеточные мембраны, мембраны лизосом, умень-

шают проницаемость капилляров, тормозят миграцию нейтрофи-

лов и макрофагов в очаг воспаления и их фагоцитарную актив-

ность, угнетают пролиферацию фибробластов и синтез коллагена.

Нммуномодулирующее и противоаллершческое действие

Глюкокортикоиды угнетают пролиферацию лимфоидной тка-

ни и клеточный иммунитет, что лежит в основе их применения

при пересадке органов и тканей- Глюкокортикоиды тормозят обра-

зование и нарушают кинетику Т-лимфоцитов (в большей степени

Т-хелперов, чем Т-супрессоров), снижают их цитотоксическую ак-

тивность. В-лимфоциты более устойчивы к действию глюкокорти-

коидов, но введение высоких доз метилпреднизолона ведет к сни-

жению концентрации иммуноглобулииов, что связано с первона-

чальным усилением их катаболизма и последующим торможением

синтеза. В то же время, у больных с иммунодефицитом Глюкокор-

тикоиды снижают супрессорную активность лимфоцитов, восста-

навливая тем самым уровень иммуноглобулинов. Глюкокортикои-

ды препятствуют взаимодействию иммуноглобулинов с тучными

клетками, макрофагами, ингибируя высвобождение из них биоло-

гически активных веществ-

В последние годы выявлена способность глгококортикоидов

влиять на систему цитокинов, синтез которых моноцитами и мак-

рофагами имеет важное значение для иммунорегуляции и разви-

тия воспаления- Глюкокортикоиды подавляют выработку так на-

зываемых "провоспалительных" цитокинов (интерлейкины I, 6 и

8, Фактор некроза опухолей), которые участвуют в механизмах им-

мунного ответа, влияя, в частности, на Т-клеточное распознавание

антигенов. Этим цитокинам отводят большую роль в патогенезе

ревматических заболеваний, бактериального менингита. Кровь

Глюкокортикоиды вызывают лимфоцитопению, моноцитопе-

нию и эозинопению. В то же время, они стимулируют образование

эритроцитов и тромбоцитов.

При интерпретации анализа крови следует учитывать, что

после приема даже одной дозы глюкокортикоидов отмечается сни-

жение уровня лимфоцитов, моноцитоп, эозинофилов, базофилов с

одновременным развитием нейтрофильного лейкоцитоза и,

возможно, небольшим сдвигом формулы влево. Число нейтрофи-

лов в среднем повышается на 4000/мм1 (1700 - 7500/мм'). Макси-

мум изменений в крови отмечается через 4-6 часов, восстановле-

ние исходного состояния - через 24 часа. После завершения дли-

тельного курса глюкокортикоидной терапии изменения картины

крови сохраняются на протяжении 1-4 недель.

Эндокринная система

Отмечается угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-

ковой системы, обусловленное механизмом отрицательной обрат-

ной связи. Оно более выражено при длительном применении глю-

кокортикоидов и/или использовании препаратов, обладающих

продолжительным действием.

Кроме того, глюкокортикоиды вызывают снижение выработ-

ки половых гормонов, которое является результатом прямого ин-

гибирования их синтеза и уменьшения продукции лтотеинизирую-

щего гормона гипофиза. Уменьшение уровня половых гормонов

рассматривается как один из факторов развития глюкокортикоид-

ного остеопороза.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Всасывание

При приеме внутрь глюкокортикоиды всасываются быстро и

практически полностью в верхних отделах тощей кишки. Макси-

мальная концентрация в крови отмечается через 0,5-1,5 часа. Пи-

ща несколько замедляет скорость их всасывания, но не уменьшает

его степень.

Инъекционные формы глюкокортикоидов выпускаются в

виде различных эфиров. Наиболее распространенными являются

сукцинаты, гемисукцинаты, фосфаты, ацетаты. Сукцинаты, геми-

сукцинаты и фосфаты водорастворимы и при парентеральном введении обладают быстрым и относительно кратковременным дейст-

вием. В неотложных ситуациях они являются препаратами выбо-

ра и вводятся внутривенно. При внутримышечном введении мак-

симальный эффект развивается через 1-2 часа. Среди водораство-

римых существуют и такие эфиры, которые представляют собой

пролекарства, например, метил преднизолона сулептанат. После

внутривенного введения он быстро гидролизуется с высвобожде-

нием активного метилпреднизолона.

В то же время, ацетаты и ацетониды представляют собой

мелкокристаллические суспензии, не растворимые в воде- Их дей-

ствие развивается медленно (часы) и продолжается длительно (не-

дели), Их вводят в суставы, суставные сумки и т. д. При внутри-

мышечном введении водонерастворимые эфиры медленно всасы-

ваются с началом действия через 24-48 часов, максимумом - через

4-8 дней и продолжительностью действия до 4 недель. Нельзя вво-

дить их внутривенно.

Распределение, метаболизм, экскреция

В плазме глюкокортикомды связаны с белками - транскор-

тином и альбумином. Причем, если природные глюкокортикоиды

связываются с белком на 90%, то полу синтетические глюкокорти-

коиды ~ на 40-60%. Этим обусловлена более высокая концентра-

ция в тканях лолусинтетических глюкокортикоидов и их более

высокая активность.

Глюкокортикоиды метабол изиру юте я микросомальными

ферментами печени с образованием неактивных метаболитов

(глюкуронидов или сульфатов). Природные препараты метаболи-

зируются быстрее, чем полусинтетические, и имеют менее дли-

тельный период полу вы ведения. Кортизон и преднизон вначале

подвергаются пресистемному метаболизму, при котором происхо-

дит превращение их в активные метаболиты - гидрокортизон и

преднизолон, соответственно. Фторированные глюкокортикоиды

(триамци полон, дексаметазон, бетаметазон) метабол из ируются

медленнее, чем другие, и имеют в 2-3 раза больший период полу-

выведения.

Экскреция метаболитов осуществляется почками. При по-

чечной недостаточности коррекция дозы не производится. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Глгококортикоиды сравнивают с обоюдоострым мечом (1). С

одной стороны, они являются препаратами, обладающими мощной

терапевтической активностью, которые позволяют быстро добить-

ся положительной динамики состояния пациента, например,

уменьшения болей при выраженном суставном синдроме, а с дру-

гой, - многочисленные нежелательные реакции являются причи-

ной обращения к глюкокортикоидам тогда, когда исчерпаны воз-

можности терапии другими лекарственными средствами.

При системной терапии глюкокортикоидов в фармакологиче-

ских дозах нежелательные реакции могут включать изменения со

стороны многих органов и систем (табл, 1). Риск их появления,

как правило, повышается с увеличением доз и длительности при-

менения глюкокортикоидов. В зависимости от частоты, условий

возникновения и, следовательно, клинической значимости, неже-

лательные реакции, обусловленные системным применением глю-

кокортикоидов, подразделяются на несколько групп (табл. 2).

Современные методы применения глюкокортикоидов (аль-

тернирующая терапия, пульс-терапия), их ингаляционное и внут-

рисуставное введение позволяют не только уменьшить частоту

развития нежелательных реакций, но и повысить эффективность

терапии. Однако при любой схеме терапии необходимо проводить

контроль за нежелательными реакциями.

Методы контроля нежелательных реакций

1. Наблюдение за динамикой массы тела.

2. Контроль артериального давления.

3. Исследование сахара крови и мочи,

4. Контроль электролитного состава плазмы. Для профилак-

тики гипокалиемии. риск которой возрастает при сопутствующем

применении диуретиков, назначают препараты калия.

5. Контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта. У

больных с диспептическими явлениями для предупреждения язво-

образования назначают антациды, однако их протективное дейст-

вие твердо не доказано-

6. Контроль за состоянием костно-мышечной системы. Дли-

тельный прием глюкокортикоидов в дозе ^ 7,5 мг/день по предни-

золону ведет к развитию остеопороза длинных трубчатых костей.

Таблица 1

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ

ИСПОЛЬЗОВАНИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Костно -мышечная система:

- миопатия

- остсопороз

- патологические переломы

- компрессионные переломы

позвонков

- асептический некроз головки

бедренной когти

Кожа;

- кровоизлияния

- угри

- стрии

- истонченис кожи

- атрофия кожи к подкожной

клетчатки при н/м вксдснии

(наиболее опасно нведснис;

и дельтовидную мышцу)

Регенерация:

- нарушение заживления ран

Центральная нервная система:

- неустойчивое настроение

- психеи

- синдром псевдоопухоли мозга

Глаза:

- глаукома

- задняя субкапсулярная

катаракта

- экзофтальм

Метаболические!

- гипергликемия

- гиперлипидемия

- повышение аппетита

- кутингоидный скндром

- отрицательный азотистый баланс

Желудочно-кишечный тракт:

- стсриидныс нзны

желудка и кишечника

- кровотечения, перфорации

- эзофагит

- диспепсия

- панкреатит

Эндокринная система:

~ задержка полоного созревания

- угнетение- ГГНС"

- замедление роста у детей

- нарушения менструального

цикла (нторичная амекорея)

- стероидный диабет.

манифестация латентного

диабета

Сердечно-сосудистая система:

~ гипсртензия

Водно-электролитный обмен:

- задержка нутрия и волы

- гипокалиемия

- отеки

- гиперосмолярная кома

Иммунитет:

- "смазывание" клинической

картины инфекций

- активизация туберкулеза

и иных инфекций

ГГНС - гипоталамо-гигюфизарно-надпочсчниковая система

Наиболее выраженные изменения отмечаются в первые 6 месяцев,

причем назначение препаратов через день (альтернирующая схема)

не ослабляет костных поражений- Для профилактики и лечения

рекомендуются препараты кальция, витамин Д, тиазидовые диуре-

тики с одновременным ограничением потребления натрия, бифос-

фонаты, половые гормоны (2).

Особую настороженность следует проявлять в отношении на-

иболее опасного осложнения - асептического некроза костей. Не-

обходимо предупреждать больных о возможности его развития.

При появлении любых "новых" болей, особенно в плечевом, тазо-

бедренном и коленном суставах, необходимо исключать асептичес-

кий некроз кости.

7. Офтальмологическое обследование. Измерение внутриглаз-

ного давления и исследование с помощью щелевой лампы для вы-

явления катаракты.

8. Контроль за развитием инфекционных осложнений.

Инфекционные осложнения терапии глюкокортикоидами

Инфекционным осложнениям (бактериальным, вирусным.

грибковым, паразитарным) особенно подвержены больные с ис-

ходными нарушениями иммунитета. При их развитии, помимо

проведения специфической терапии, необходимо попытаться сни-

зить дозы глюкокортикоидов или перевести больного на альтерни-

рующую терапию.

Бактериальные инфекции возникают наиболее часто. Прояв-

ляются, как правило, в форме пневмонии или септицемии. Основ-

ными возбудителями являются стафилококки и грам(-) бактерии

кишечной группы. Это надо иметь в виду при выборе эмпиричес-

кой антибактериальной терапии.

Туберкулез. Больные с положительными туберкулиновыми

реакциями подвержены риску развития тяжелой формы туберку-

леза, поэтому при длительной терапии глюкокортикоидами они

должны с профилактической целью получать изониазид.

Вирусные инфекции. Применение глюкокортикоидов повыша-

ет риск диссеминации вирусных инфекций, отмечены случаи смер-

ти от ветряной оспы и других герпетических инфекций. Поэтому

при контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим ли-

шаем пациент, ранее пе болевший ими, в течение 48 часов должен

получить специфический иммуноглобулин. При развитии этих инфекций следует провести лечение ацикловиром внутривенно в те

чение 7 дней,

Если курс терапии глюкокортикоидов превышает 2 недели

то у таких больных не рекомендуется применять живые вирусньк

вакцины.

Таблица л

ВРЕМЯ И УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ

РЕАКЦИЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

По Вочтра» О.Т, и сиавт., 1993 (3)

В начале лечения

(как правило,

невозможно избежать)

У больных, относящихся

к группам риска,

и при сопутствующем

применении других

препаратов

При поддерживающей

или интенсивной терапии

(риск снижается при

использовании минимальных

доз и щадящих режимов)

Поздние реакция

(возможно, дозозависимые)

Редкие и непредсказуемые

осложнения

Нарушения сна

Эмоциональная лабильность

Ппнытение аппетита

Повышение массы тела

Гипсртснзия

Гипергликемия (нплоть до развития

диабета).

Ульнсрогенный эффект

Угревая сыпь

Кушянгоидный синдром

Угнетение ГГНС'

И нфсш (ионные ш-ложнсния

Огтсонскроз

Миопатия

Нарушение заживления ран

Остсопороз

Атрофия кожи

Катаракта

Атеросклероз

Задержка роста

Жировое перерожден не печени

Психоз

Синдром псевдоопуходн мозга

Глаукома

Эпидуральный липоматоз

Панкреатит

" ГГНС — гипоталамо-гипофизарно-налпочсчниковая система

ВТОРИЧНАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

К наиболее тяжелым осложнениям терапии глюкокортикои-

дов, потенциально опасным для жизни, относится вторичная над-

почечниковая недостаточность, которая является следствием угне-

тения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при

длительном применении глюкокортикоидов, особенно при несо-

блюдении принципов длительного их назначения.

Факторы риска угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпо-

чечниковой системы

Доза, При приеме глюкокортикоидов в физиологических до-

зах (у взрослого 2,5-5 мг/сутки преднизолона или 10-30 мг/сутки

гидрокортизона) угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-

ковой системы не происходит. Если используются более высокие

дозы, то уже через 1-2 недели отмечается функциональное угнете-

ние коры надпочечников, а в дальнейшем развивается ее атрофия.

Причем, полное восстановление функции коры надпочечников при

курсе глюкокортикоидов 2-3 недели происходит только через 6-12

месяцев.

Длительность курса. При курсе глюкокортикоидов до 10

дней (в дозе не более 40 мг предниэолона в сутки) нет опасности

значительного угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-

вой системы, при приеме глюкокортикоидов в течение нескольких

недель может возникнуть атрофия коры надпочечников.

Время приема. Необходимо учитывать циркадный ритм вы-

работки глюкокортикоидов, поэтому опаснее давать 5 мг предни-

золона вечером, чем 20 мг утром.

Вид препарата. В наибольшей степени угнетение гипотала-

мо-гипофизарно-надпочечниковой системы отмечается при при-

еме фторированных глюкокортикоидов - триамцинолона, декса-

метазона, бетаметазона, обладающих наиболее продолжительным

действием.

Клиника синдрома "отмены" гдюкокортикондов

Тяжесть синдрома "отмены" зависит от степени сохранности

функции коры надпочечников. В легких случаях у больных после

отмены глюкокортикоидов появляются слабость, недомогание, бы-

страя утомляемость, потеря аппетита, мышечные боли, обострение основного заболевания, повышение температуры. В тяжелых слу-

чаях, особенно при больших стрессах, может развиться классичес-

кий аддисонический криз, сопровождающийся рвотой, коллапсом,

судорогами. Без введения глюкокортикоидов больные быстро по-

гибают от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Меры профилактики вторичной надпочечниковон недоста-

точности

1. За исключением неотложных состояний и специальных по-

казаний применять глюкокортикоиды в соответствии с циркадным

ритмом.

2. Максимально широко использовать альтернирующую те-

рапию.

3. При курсе лечения более 10 дней отмену глюкокортикои-

дов производить с постепенным снижением их дозы. Режим отме

иы зависит от длительности приема глюкокортикоидов. При курсе

от нескольких недель до нескольких месяцев допустимо снижение

дозы на 2,5-5 мг преднизолона (или эквивалентное количество

другого препарата) каждые 3-5 дней. При более продолжительном

применении необходимо понижать дозу более медленно - на 2,5

мг каждые 1-3 недели. Особую осторожность следует соблюдать

при снижении суточной дозы менее 10 мг (преднизолона),

4. После отмены глгококорти кондов, которые применялись на

протяжении 2 недель и более, в течение 1,5-2 дет контролировать

состояние больного при стрессовых ситуациях. При необходимос-

ти проводить защитную терапию глюкокортикоидами.

МОДИФИКАЦИЯ ДЕЙСТВИЯ

ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Лекарственные факторы

Повышение активности глюкокортикоидов отмечается при

сопутствующем назначении эритромицина (замедляет метаболизм

глюкокортикоидов в печени), салицилатов (увеличение не связан-

ной с белками фракции глюкокортикоидов), эстрогенов.

Ослабление эффекта глюкокортикоидов наблюдается при па-

раллельном приеме индукторов микросомальных ферментов пече-

ни - фенобарбитала, дифенина, рифампицина и других, Наряду с модификацией действия глюкокортикоидов под

влиянием других лекарственных средств следует помнить, что

глюкокортикоиды сами могут изменять активность ряда лекарств:

- ослабляют действие анти коагулянтов, антидиабетических

и антигипертснзивиых лекарственных средств;

- усиливают действие теофиллина, симпатомиметиков, им-

муносупрессантов, нестероидных противовоспалительных средств-

Нелекарственные факторы

Повышение активности глюкокортикоидов с возрастанием

опасности развития нежелательных реакций отмечается при гипо-

альбуминемии, острых заболеваниях печени, гипотиреозе, повыше-

нии уровня эстрогенов.

Снижение активности глюкокортикоидов наблюдается при

гипертиреозе.

ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ

ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ

Существует три принципиально различных вида глюкокор-

тикоидной терапии.

Заместительная терапия

Применение глюкокортикоидов при надпочечниковой недо-

статочности любой этиологии, когда используют физиологические

<?озы глгококортикоидов. Для заместительной терапии хроничес-

кой надпочечниковой недостаточности глюкокортикоиды могут

применяться в течение всей жизни. При этом кортизон или гидро-

кортизон вводятся с учетом циркадного ритма - 2/3 дозы утром и