Дозировка

Любой новый для данного больного препарат необходимо на­значать сначала в наименьшей дозе. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают. Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне, причем в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз пре­паратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью (напроксен, ибупрофен), при сохранении ограничений на макси­мальные дозы аспирина, индометацина, фенилбутазона, пирокси-кама. У некоторых больных лечебный эффект достигается только при использовании очень высоких доз НПВС.

19

Время приема

При длительном курсовом назначении (например, в ревмато­логии) НПВС принимают после еды. Но для получения быстро­го анальгезирующего или жаропонижающего эффекта предпочти­тельнее назначать их за 30 минут до или через 2 часа после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды. После приема в течение 15 минут же­лательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита.

Момент приема НПВС может определяться также временем максимальной выраженности симптомов заболевания (боль, ско­ванность в суставах), то есть с учетом хронофармакологии препа­ратов. При этом можно отходить от общепринятых схем (2-3 раза в день) и назначать НПВС в любое время суток, что нередко поз­воляет достичь большего лечебного эффекта при меньшей суточ­ной дозе.

При выраженной утренней скованности целесообразен как можно более ранний (сразу после пробуждения) прием быстро всасывающихся НПВС или назначение длительно действующих препаратов на ночь. Наибольшей быстротой всасывания в желу­дочно-кишечном тракте и, следовательно, более быстрым наступ­лением эффекта обладают напроксен-натрий, диклофенак-калий, водорастворимый ("шипучий") аспирин, кетопрофен.

Монотерапия

Одновременное применение двух или более НПВС не целе­сообразно по следующим причинам:

- эффективность таких комбинаций объективно не доказана;

- в ряде подобных случаев отмечается снижение концентра­ции препаратов в крови (например, аспирин снижает концентра­цию индометацина, диклофенака, ибупрофена, напроксена, пирок-сикама), что ведет к ослаблению эффекта;

- возрастает опасность развития нежелательных реакций.

Исключением является возможность применения парацета­мола в сочетании с каким-либо другим НПВС для усиления аналь­гезирующего эффекта.

У некоторых больных два НПВС могут назначаться в разное время суток, например, быстровсасывающийся - утром и днем, а длительнодействующий - вечером.

20

Лекарственные взаимодействия

Довольно часто больным, которые получают НПВС, назнача­ют и другие лекарственные препараты. При этом обязательно сле­дует учитывать возможность их взаимодействия друг с другом. Так, НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероралъных гипогликемических средств. В то же время, они ос­лабляют эффект антигипертензивных препаратов, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина и некото­рых других лекарственных средств, что имеет существенное кли­ническое значение и влечет за собой ряд практических рекоменда­ций (табл. 4). Следует, no-возможности, избегать одновременного назначения НПВС и диуретиков, ввиду, с одной стороны, ослаб­ления диуретического эффекта и, с другой, риска развития почеч­ной недостаточности. Наиболее опасной является комбинация ин-дометацина с триамтереном.

Многие препараты, назначаемые одновременно с НПВС, в свою очередь, могут влиять на их фармакокинетику и фармакоди-намику:

- алюминийсодержащие антациды (альмагель, маалокс и дру­гие) и холестирамин ослабляют всасывание НПВС в желудочно-ки­шечном тракте. Поэтому сопутствующее назначение таких антаци-дов может потребовать увеличения дозы НПВС, а между приема­ми холестирамина и НПВС необходимы интервалы не менее 4 ча­сов;

- натрия бикарбонат усиливает всасывание НПВС в желу­дочно-кишечном тракте;

- противовоспалительное действие НПВС усиливают глюко-кортикоиды и "медленно действующие" (базисные) противовоспа­лительные средства (препараты золота, аминохинолины);

- аналъгезирующий эффект НПВС усиливают наркотические анальгетики и седативные препараты.

БЕЗРЕЦЕПТУРНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НПВС

Для безрецептурного применения в течение многих лет в ми­ровой практике широко применяются аспирин, парацетамол, мета-мизол, пропифеназон и их комбинации. В последние годы для без­рецептурного использования разрешены ибупрофен, напроксен, напроксен-натрий и кетопрофен.