Алгоритм коррекции параметров ивл в динамике.

Проблема

Возможное решение

Комментарий

Сниженная оксигенация газов крови: низкий уровень PaO₂ или сатурации

Увеличить концентрацию подаваемого кислорода - FiO₂

• Самое легкое решение.

• Помните, если у ребенка потребность в кислороде значительно увеличилась, необходимо повторно оценить состояния ребенка и при повышении FiO₂ более чем на 10%, необходимо рассмотреть вопрос о повторном рентген исследовании.

Увеличить среднее давление в дыхательных путях (MAP)

• Увеличить пиковое давление PIP (за счет увеличения дыхательного объема, может также привести к повышенному удалению углекислого газа)

• Увеличить продолжительность вдоха (это также может привести к перерастяжению легких при высоком давлении).  Необходимо помнить о том, что время вдоха должно быть короче времени выдоха.

• Повысить PEEP (обычно применяется при легочном кровотечении)

Повышенная оксигенация газов крови: высокий уровень PaO₂ или сатурации.

Снизить концентрацию подаваемого кислорода - FiO₂

• Легкое решение

Снизить среднее давление в дыхательных путях - MAP

• Если PEEP выше, чем 5, можно сначала снизить PEEP

• Снизить PIP (это может привести к снижению удаления углекислого газа)

• Снизить время вдоха, если оно большое.

Гипервентиляция: высокий уровень pH с низким уровнем углекислого газа в крови - PaCO₂

Снизить дыхательный объем

• выполнить это в первую очередь, если ребенок имеет выраженную экскурсию груд-ной клетки и/или высокий дыхательный объем

• Сократить разницу между пиковым давлением PIP и давлением в конце выдоха PEEP (обычно снижается PIP)

• Заметьте, что нет единого правила, насколько можно снизить пиковое давление PIP, необходимо следить за экскурсией грудной клетки и дыхательным объемом на аппарате. Примерно снижают на 2mbar.

• Если ребенок находится в режиме гарантии по объему, необходимо снижать задаваемый дыхательный объем на аппарате.

Снизить частоту вентиляции

• Снизить частоту вентиляции. Если в анализе КОС крови отмечается умеренный алкалоз, можно снизить на 5 дыхательных циклов, если выраженный алкалоз можно снизить на 10 и более дыхательных циклов вентиляции.

• Заметьте, что для моделей со вспомогательной вентиляцией (например - PSV, SIPPV): бесполезно снижать частоту аппаратного дыхания, если ребенок дышит чаще, чем установленная частота аппаратной вентиляции, поэтому в этой ситуации вместо частоты дыхания необходимо снижать уровень давления или дыхательный объем.

Гиповентиляция - низкий уровень pH с высоким уровнем углекислого газа в крови PaCO₂

Увеличить дыхательный объем

• выполнить это в первую очередь, если у новорожденного не отмечается экскурсия грудной клетки и/или низкий дыхательный объем на аппарате

• Увеличить PIP.

• В целом, Вы не должны повышать уровень PIP слишком много, так как это может привести к повышению дыхательного объема и волюмотравме.

• Помните, несмотря на то, что Вы обеспечили высокое пиковое давление, дыхательный объем может оставаться на том же уровне, что и в предыдущем дыхании, т.к. растяжимость легочной ткани остается низкой.

• Если ребенок находится в режиме гарантии по объему, увеличьте установленный дыхательный объем на аппарате.

Увеличить частоту аппаратной вентиляций

• Увеличить частоту вентиляции. Если имеется умеренный ацидоз, необходимо увеличить частоту вентиляции на 5 единиц. Если ацидоз значительный, можно участить дыхание на 10 единиц и более.

• При учащенной вентиляции необходимо, чтобы время выдоха было больше времени вдоха Т_е>Т_i.

• Если Вы вынуждены увеличить частоту аппаратного дыхания выше 70, то необходимо подумать о применении высокочастотной вентиляции - HFOV.

частота аппаратного дыхания

60 в¹

время вдоха (T_i)

0.35 сек.

время выдоха (T_e)

0.65 сек.

пиковое давление (PIP)

15 cmH₂0

положительное давление в конце выдоха (PEEP)

5 cmH₂0

Режимы

Объяснение

IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation)

Аппарат ИВЛ обеспечивает 60 дыхательных циклов, т.е. за одну секунду аппарат производит вдох и выдох, который не зависит от собственного дыхания ребенка, т.е. аппаратное дыхание и самостоятельное дыхание ребенка могут не совпадать, для синхронизации используют миорелаксанты, наркотические препараты. PIP 15 см. водного столба, PEEP 5 см. водного столба, время вдоха T_i - 0.35 сек.

SIMV (Synchronised Intermittent Mandatory Ventilation)

Аппаратом ИВЛ обеспечивается 60 дыханий в минуту, которая синхронизирована с самостоятельным дыханием ребенка. Если ребенок дышит чаще, чем аппарат ИВЛ, то аппаратом обеспечиваются только 60 дыханий, остальные дополнительные дыхания ребенка не поддерживается. Время вдоха составляет - T_i 0.35 сек. Если ребенок не дышит, то аппарат ИВЛ проводит вентиляцию с частотой 60 в минуту. Если ребенок дышит менее 60 в минуту, то аппарат ИВЛ будет поддерживать все дыхательные усилия ребенка, плюс будет дополнять остальные не распознанные вдохи.

SIPPV (Synchronised Intermittent Positive Pressure Ventilation или Assist Control, AC)

Каждая попытка вдоха ребенка будет поддерживаться аппаратом ИВЛ, несмотря на установленную частоту аппаратного дыхания. Если, самостоятельное дыхание ребенка будет 100 в минуту, не смотря на то, что в аппарате установлено 60 дыханий, аппарат обеспечить все 100 дыхательных усилий ребенка. PIP 15 см. водного столба, PEEP 5 см. водного столба и время вдоха T_i 0.35 сек.

PSV (Pressure Support Ventilation)

Подобно режиму SIPPV, все дыхательные усилия ребенка поддерживается аппаратом с частотой минимумом 60 дыханий в минуту, с PIP 15 см. водного столба, PEEP 5 см. водного столба, но время вдоха ограничивается соответственно растяжимости легочной ткани ребенка. Это означает, что ребенок контролирует продолжительность вдоха соответственно комплайнсу (растяжимости) легкого. Это безопасный режим, чем SIPPV, в этом режиме воздушная ловушка и утечка воздуха маловероятны.

VG (Volume Guarantee)

Этот режим доступен не во всех аппаратах ИВЛ. В этом режиме аппарат ИВЛ запрашивает определенный дыхательный объем – обычно 4-8 мл/кг. Вентилятор будет анализировать предыдущий вдох и обеспечивает соответствующим количеством PIP, которое обеспечивает необходимый объем. Максимальное значение PIP устанавливается врачом, если вентилятор не может обеспечить соответствующим дыхательным объемом. Этот режим не работает, если есть большая утечка, потому что дыхательный объем ниже.

Графическое изображение давления менее полезно. В действительности, графическое изображение давления расскажет нам, что вентилятор обеспечивает определенный уровень давления и ничего не расскажет о скорости потока или, что еще более важно об объеме. Однако графическое изображение давления обычно постоянно показывается на аппаратах ИВЛ, поскольку они были предписаны и установлены в аппарате. Чтобы показать, насколько оно менее полезно, положите ваш палец на конец эндотрахеальной трубки соединенный к датчику потока. Графическое изображение давления продолжится без изменения, но не будет никакого изображения потока или объема.

Графическое изображение потока показывает следующее - над осью времени находится поток вдоха, ниже – поток выдоха. По площади волн, может быть вычислен объем. Это полезно для определения обструкции, утечки (если это достаточно большая утечка), и установить необходимое время вдоха в режимах SIMV или SIPPV.

Графическое изображение объема - ключевой элемент – показывает объем воздуха в легких за один дыхательный цикл. Это вычисляется по отношению скорости потока к времени. Волна объема полезна, чтобы количественно видеть дыхательный объем (стремитесь к дыханию 4-8 мл/кг). Это особенно полезно для обнаружения утечки, где объем выдоха не будет возвращаться к нулю, за счет утечки воздуха вокруг интубационной трубки.

Петля объем - давление главным образом показывают растяжимость (изменение объема за счет изменения давления) ткани легкого. Благодаря чему, мы получаем дополнительную информацию о перерастяжении легочной ткани, о длительности вдоха и об утечках.

Изображение справа показывает петлю Объем – Давления в норме. Линия, двигающаяся с левого угла направо вверх - цикл вдоха, так как поступающее давление увеличивается во время вдоха, также увеличивается объем.

Линия, перемещающаяся справа вниз на левый угол указывает на спадание легкого во время выдоха со снижением объема за счет падения давления.

Зеленая линия, соединяющая самую нижнюю и верхнюю точки дыхательного цикла, называется динамическим комплайнсом (растяжимость). Растяжимость показывает изменения объема за счет изменения давления.

С помощью петли Объем – Давление, можно выяснить о перерастяжении легочной ткани, которая определяется уплощением верхушки давления в виде птичьего клюва, т.е. несмотря на повышение давления, объем не увеличивается.

Короткое инспираторное время

В следующей картине установлено очень короткое инспираторное время

• Общая форма кривой давления не изменена, кроме платы пикового давления, которая укорочена.

• Кривая потока показывает, что фаза выдоха началась до полного завершения вдоха. На кривой потока она характеризуется резким падением кривой.

• Кривая объема выпрямляется к концу вдоха и еще не имеет начала плато.

Инспираторное время удлинено.

В следующей картине установлено удлиненное инспираторное время.

• Общая форма кривой давления не изменена, но удлинена фаза платы пикового давления.

• Волна потока показывает, что выдох начинается после прекращения потока вдоха через некоторое время и существует горизонтальная линия по оси времени прежде, чем начнется нисходящая фаза выдоха.

• верхушка кривой объема уплощена

Утечка воздуха

Утечка воздуха – это состояние, когда количество вдыхаемого газа не равно количеству выдыхаемого газа.

• Как и в прежних рисунках, форма кривой давления не изменена.

• Кривая потока показывает кривую инспираторного потока над линией без изменения (с тяжелой утечкой, кривая вдоха может, не вернутся к нулю). Экспираторный поток также может быть нормальным или ближе к норме, но площадь экспираторной части потока меньше, чем площадь инспираторной части.

• кривая объема - ключевая кривая, которая необходима для определения утечки. При значительной утечке воздушно-кислородной смеси между интубационной трубкой и трахеей, объем выдоха не будет возвращаться к нулю.