Респираторная поддержка у новорожденных

Развитие перинатальной медицины с использованием современных респираторных методов лечения позволило значительно снизить летальность у новорожденных в последние десятилетия. Многообразие сложнейшей дыхательной аппаратуры и режимов вентиляции создают хорошие возможности для коррекции других жизненно-важных систем и функций организма у новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Разработанные протоколы проведения респираторной поддержки с регистрацией режимов и параметров ИВЛ в динамике способствуют своевременной коррекции проводимого лечения.

Для выяснения адекватности проводимой респираторной терапии был проведен ретроспективный анализ 35 историй развития новорожденных с летальным исходом в нескольких перинатальных центрах Республики Казахстан.

Целью данного исследования было выяснение качества ведения историй болезни, а именно качество проведения респираторной поддержки, соответствие оценки клинического состояния новорожденного с исходом болезни, стратегия и тактика ведения ребенка.

Характеристика новорожденных при поступлении:

Параметры	Число пациентов	Среднее арифметическое значение ±δ	Минимальное значение	Максимальное значение
Возраст матери (в годах)	34	27,6 ±6,8	19,0	41,0
Время до госпитализации в ОРИТН (часы)	35	9,5±26,6	0,0	117,2
Срок гестации (недели)	35	33,0±3,0	27,0	38,0
Очередность беременности	35	2,8±1,6	1,0	7,0
Паритет родов	35	2,5±1,6	1,0	7,0
Апгар 1минута(баллы)	35	3,6 ±1,6	1,0	7,0
Апгар 5минута(баллы)	35	5,6 ±1,7	2,0	8,0
Масса тела при рождении (гр)	35	1977,0 ± 712,6	1062,0	4166,0
Время ухудшения состояния (ч)	26	4,6 ±10,7	0,0	44,0
Время перевода на ИВЛ (ч)	20	6,4 ±9,8	1,0	31,0
Сутки в ОРИТН	33	2,2 ±2,5	0,048	10,0
Дни на ИВЛ	8	1,5 ±0,9	0,0	3,0

Основные причины летальных исходов:

Респираторный дистресс-синдром новорожденных - 17 (48,5%)

Гипоксическо – ишемическое поражение ЦНС - 7 (20%)

Внутриутробная инфекция –7(20%)

Родовая травма – 4 (11,4%)

Тяжелая асфиксия в родах - 3(8,5%)

Гемолитическая болезнь новорожденных – 3(8,5%)

ВЖК – 1 (2,8%)

Врожденные пороки развития – 2 (5,7%)

В 31% причиной летального исхода явилось несколько нозологических форм

В респираторной поддержке нуждались 72,3% умерших новорожденных. При анализе историй развития новорожденных выяснилось, что тяжесть дыхательной недостаточности оценивается, но нет оценки адекватности проводимой респираторной поддержки, т.е. регистрация параметров и режимов ИВЛ и соответствующая коррекция. Ведь известно, что респираторная поддержка имеет 2 главные задачи: это обеспечение организма необходимым количеством кислорода и выведение излишка углекислого газа. Парциальное напряжение кислорода и углекислого газа крови при проведении ИВЛ зависит от таких параметров, как концентрация подаваемого кислорода, пикового давления на вдохе, от уровня положительного давления в конце выдоха, от продолжительности и времени вдоха, частоты аппаратного дыхания и от скорости подаваемой воздушно - кислородной смеси.

Во всех историях выше перечисленные параметры не в полном объеме зафиксированы в записях первичных наблюдений:

• Концентрация кислорода на аппаратах ИВЛ в историях указана в 42% случаях;

• время вдоха - 11,4%;

• частота аппаратного дыхания - 28,5%;

• пиковое давления - 17%;

• давление в конце выдоха - 17%;

• среднее давление в дыхательных путях- 11,4%.

В последующих дневниках в динамике не указываются изменения того или иного параметра. Т.е. в течение суток не оценивается адекватность проводимой респираторной поддержки и соответственно не регулируются параметры продолжающейся искусственной вентиляции легких. Как указывалось выше, оценить адекватность газового обмена в легких можно по уровню напряжения парциального давления кислорода и углекислого газа в крови. К сожалению, в перинатальных центрах, где проводился анализ историй болезни, отсутствовали аппараты газового анализатора крови. В этих центрах неинвазивным методом определялась степень обогащения крови кислородом, т.е. сатурация крови посредством кардиомониторов. А ведь уровень сатурации на кардиомониторах указывает только на уровень насыщения кислорода кровью, но не определяет кислотно – основное состояние крови.

Таким образом, в анализируемых историях развития новорожденных респираторная терапия проводилась хаотично, не было регистрации начальных параметров ИВЛ и коррекции их в динамике. Это в конечном итоге привело к неблагоприятному исходу лечения детей.

В данной работе приводятся основные режимы и параметры ИВЛ, показания и противопоказания к их применению, клинический и лабораторный мониторинг, а также некоторые протоколы лечения, применяемые в неонатологии и в нашей клинике.