Физиология и патология новорожденных

В настоящее время в отечественной педиатрии приняты определённые стандарты при проведении осмотра новорождённого. Всех детей осматривает педиатр - неонатолог на первых этапах выхаживания.

Осмотру новорождённого предшествует оценка анамнеза (состояние здоровья матери, течение беременности, родов и послеродового периода, гестационный возраст и зрелость к сроку гестации). В клиническом осмотре новорождённого выделяют шесть ключевых этапов:

● общее описание (фенотипические особенности, череп, кости, швы, роднички, стигмы дисэмбриогенеза);

● оценка общемозговой симптоматики (степень активного бодрствования, реакция на осмотр, изменение уровня сознания, судороги, синдром внутричерепной гипертензии);

● менингеальные симптомы (оболочечные, общемозговые);

● оценка двигательно-рефлекторной сферы (поза, спонтанная двигательная активность, мышечный тонус, сухожильные рефлексы, безусловные рефлексы);

● очаговые симптомы (парезы, параличи, очаговые симптомы, касающиеся черепных нервов, спинальные нарушения);

● оценка функции вегетативной нервной системы.

На основании клинических симптомов формулируется предварительное заключение о состоянии новорожденного или характере поражения нервной системы новорождённого (врождённое или перинатальное) и принимается решение о показаниях к дополнительным методам исследования (НСГ, КТ, ЭЭГ, осмотр глазного дна).

Условия проведения осмотра

Необходимо стандартизировать условия осмотра, так как неадекватная температура в помещении, характер освещения влияют на получаемые рефлексы и реакции. Важно определить состояние, в котором находится новорождённый, так как одни и те же показатели рефлексов и реакций могут быть физиологичными для одного состояния ребёнка и патологичными для другого. Осмотр осуществляется при температуре воздуха 25–26 °С после 1–2-минутной адаптации ребёнка в развёрнутом виде под источником лучистого тепла. При низкой температуре более вероятно выявление повышенного мышечного тонуса и тремора, при высокой мышечной гипотонии. Освещение должно быть симметричным по отношению к новорождённому, поскольку свет, падающий с одной стороны, вызывает сужение зрачка и глазной щели на стороне освещения. При исследовании симметричности мышечного тонуса в конечностях голова ребёнка должна находиться по средней линии, так как в силу наличия у новорождённых асимметричного шейно-тонического рефлекса, в конечностях на той стороне, куда повёрнута голова, отмечается снижение мышечного тонуса в мышцах сгибателях, а на противоположной стороне — повышение флексорного тонуса. Необходимо учитывать время, прошедшее с момента последнего кормления, так как после насыщения ребёнок расслаблен, у него могут быть снижены мышечный тонус и ряд рефлексов и реакций, а перед кормлением новорождённый может находиться в состоянии относительной гипогликемии, ведущей к двигательному беспокойству, тремору и повышению мышечного тонуса.

Общее описание.

Фенотипические особенности включают описание кожных покровов, особенностей строения черепа, состояния костей свода, швов, родничков. Оценивают особенности лицевого черепа, глаз; указывают наличие органомегалии и стигм дисэмбриогенеза.

Кожа. Описывают её окраску, эластичность и растяжимость, тургор мягких тканей, наличие и локализацию отёчности, симметрию нормальных кожных складок, наличие локальных изменений. Оценка состояния и описание кожных покровов имеет особое значение для детей с судорожными приступами. Выявление очаговых нарушений пигментации кожи в виде «кофейных пятен», очагов депигментации, гемангиом и невусов может оказать помощь в диагностике целого ряда неврологических заболеваний (факоматозы). Особо следует оценивать степень иктеричности кожных покровов новорождённого, так как неврологическая симптоматика является ключевой в диагностике билирубиновой энцефалопатии.

Окружность головы, состояние швов и родничков. В клинической практике основной характеристикой головы ребёнка является её окружность. Этот показатель следует фиксировать при каждой оценке неврологического статуса. Окружность измеряют сантиметровой лентой, проходящей через наиболее выступающие супраорбитальные и окципитальные точки. У недоношенных новорождённых окружность головы коррелирует с гестационным возрастом и ростом.

Как правило, окружность головы = рост (см)/2+10+-1,5 см.