Реанимация новорожденных

По данным 2005 года каждый год в мире умирает около 5 миллионов новорожденных детей, каждый пятый из которых погибает от перинатальной асфиксии. Качественная и своевременная реанимация новорожденных детей, родившихся в асфиксии, каждый год позволила бы спасти не менее 1 миллиона жизней.

Около 10% новорожденных при рождении нуждаются в незначительной дыхательной поддержке и только около 1% в использовании полного объема реанимационных мероприятий, 90% не нуждаются ни в каких вмешательствах. Таким образом, для восстановления эффективного самостоятельного дыхания большинство новорожденных детей нуждаются только в самых простых мероприятиях - обеспечение тепла, укладывание в правильное положение, отсасывание слизи и околоплодных вод из верхних дыхательных путей, осторожной тактильной стимуляции и, при необходимости, подачи кислорода: гораздо меньшей части потребуется вспомогательная вентиляция через маску и только совсем немногих детей придется интубировать, проводить им массаж сердца или вводить медикаменты.

Несмотря на ограниченную доказательную базу, международный комитет экспертов разработал рекомендации по реанимации новорожденных. Эффективная реанимация новорожденных достоверно влияет на выживаемость новорожденных. Повсеместное внедрение её может снизить неонатальную смертность и заболеваемость до 40%.

Организация реанимации новорожденных в родильном зале.

Успешная реанимация новорожденного ребенка в родильном зале во многом зависит от готовности медицинского персонала и наличия реанимационных средств и медикаментов. Возможно ли прогнозировать потребность в реанимации новорожденного?

Более высокий риск потребности проведения реанимации в некоторых случаях:

• Недоношенные новорожденные со сроком гестации менее 35 недель

• Дети, рожденные в ягодичном предлежании, двойни, тройни

• Новорожденные с задержкой внутриутробного роста плода

• Тахикардия или брадикардия у плода

• Повторяющиеся вариабельные децелерации, поздние децелерации

• Низкий биофизический профиль плода

• Меконий в околоплодных водах

В 50% случаев потребность в реанимации новорожденного прогнозировать невозможо, поэтому следует быть готовым к проведению реанимации каждому новорожденному. Реанимация новорожденного ребенка не может быть неожиданной и/или импровизированной. Если Вас приглашают в родильный зал на реанимацию новорожденного, Вы уже явно опоздали. Поэтому в каждых родах должен присутствовать хотя бы один человек, имеющий опыт или проходивший обучение по реанимации новорожденных.

Этот человек должен брать на себя роль лидера, распределяя роли другим коллегам, принимающим участие в процессе реанимации, и руководя самой реанимацией. Для качественной и успешной реанимации требуется не один, а 2-3 человека. Только слаженная работа всей команды может дать положительный результат. Каждое родовспомогательное учреждение должно

назначить одного человека, ответственного за организацию реанимации новорожденных.

Реанимация в идеале должна проводится в теплом, хорошо освещенном помещении, без сквозняков, под источником лучистого тепла. Каждый новорожденный должен быть обсушен теплыми пеленками. Необходимы часы с секундной стрелкой для точного определения каждого шага. Не забывать об универсальных мерах предосторожности, обезательно вымыть руки с мылом. Необходимо иметь стерильные перчатки для персонала и стерильный инструментарий для пересечения пуповины.

Оборудование для реанимации должно быть проверено перед каждыми родами.

• Оборудование для безопасной вспомогательной вентиляции легких: самонаполняющийся мешок и маски 2-х размеров - №0 и №1

• Оборудование для аспирации: груша, катетер

• Медикаменты: адреналин, физиологический раствор

• Стерильные шприцы

• Оборудование для интубации: ларингоскоп с соответствующими клинками, пинцет, интубационные трубки соответствующих размеров, переходник, проводник

• Источник кислорода

Использование комнатного воздуха для начала реанимации является также эффективным.

Асфиксия новорожденного-это неспособность новорожденного начать или поддерживать нормальное самостоятельное дыхание после рождения вследствие нарушения оксигенации во время схваток и родов (ЕРБ ВОЗ, 2002 г).

Вопрос необходимости реанимации решается в соответствии с алгоритмом реанимации:

• беременность доношенная?

• чистые ли околоплодные воды?

• ребенок дышит или кричит?

• мышечный тонус хороший?

Недоношенная беременность или околоплодные воды с примесью мекония, повышают риск рождения ребенка в асфиксии и определяют последовательность шагов реанимации.

После рождения ребенка потребность в реанимации определяется отсутствием адекватного дыхания и сниженным мышечным тонусом. Первая оценка новорожденного должна проводится в первые 30 секунд жизни.

Оценка по шкале Апгар не является показанием к реанимации, так как :

• Первая оценка по шкале Апгар производится в конце первой минуты жизни ребенка

• Конец первой минуты - слишком поздно для немедленного начала реанимации новорожденного

• Реанимация новорожденного должна начинаться раньше

Клинический диагноз асфиксии новорожденного выставляется в постреанимационном периоде при:

• наличие доказанного метаболического ацидоза в артериальной крови пуповины (рН 7,0 и дефицит оснований - 12 или менее);

• оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 5-й минуте и более;

• нарушение неврологического статуса (перинатальная энцефалопатия)

• наличие у новорожденного признаков поражения одной или более систем, или органов.

Рождение ребенка в асфиксии требует немедленного проведения мер реанимации.

Цель: восстановление самостоятельного адекватного дыхания и сердечной деятельности.

Реанимация новорожденного проводится по принципу: оценка – решение – действие. Каждый шаг реанимации длится 30 секунд. Переход к следующему шагу зависит от реакции ребенка на предыдущий шаг.

Блок А. Начальные шаги реанимации

После излития чистых околоплодных вод:

• немедленно отделить от матери и положить новорожденного под источник лучистого тепла на теплую горизонтальную поверхность, накрытую теплой пеленкой;

• придать ему правильное положение (на спине со слегка запрокинутой головой, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей, это положение лучше фиксируется подкладыванием под плечи валика);

• очистить дыхательные пути с помощью резинового баллончика или катетера присоединенного к электроотсосу, проводя отсасывание содержимого сначала изо рта, а затем из носа;

• быстрыми промокательными движениями обсушить кожу и голову новорожденного теплой пеленкой, удалить влажную пеленку. Эти действия могут стимулировать начало самостоятельного дыхания;

• если самостоятельное дыхание не появилось, провести тактильную стимуляцию, похлопывая младенца по стопам не более 2-х раз и поглаживая по спине, вновь придать правильное положение. Если ребенок не дышит не увлекайтесь тактильной стимуляцией и не теряйте дорогое время!

• Вновь придать ребенку правильное положение

После начальных шагов реанимации оцениваются:

• дыхание (наличие и адекватность);

• частота сердечных сокращений;

• цвет кожных покровов.

Если после начальных шагов реанимации дыхание восстановилось, 40-60 в 1 минуту, или ребенок кричит, ЧСС более 100 в 1 минуту и у него розовые кожные покровы - передать младенца матери, обеспечив контакт «кожа к коже» и наблюдение.

• Если дыхание 40-60 в 1 минуту, ЧСС более 100 в 1 минуту, но сохраняется цианоз кожи туловища и конечностей - дать кислород свободным потоком. Как только ребенок порозовеет кислородную поддержку необходимо прекращать постепенно так, чтобы ребенок оставался розовым при дыхании обычным воздухом.

Если ребенок после проведенных начальных шагов реанимации не дышит или его дыхание по типу гаспинг, или ЧСС менее 100 в 1 минуту, перейти к следующему шагу (блок В):

• используя маску соответствующего размера, накрыть нос, рот и кончик подбородка новорожденного, обеспечить вентиляцию под положительным давлением с помощью дыхательного мешка, с частотой 40-60 в 1 минуту. Эффективность вентиляции определяют по наличию экскурсий грудной клетки, данным аускультации, увеличению ЧСС и улучшению цвета кожных покровов.

• при отсутствии эффективности вентиляции, необходимо проверить герметичность прилегания маски к лицу новорожденного, повторно обеспечить проходимость дыхательных путей, изменить положение головы, провести отсасывание, увеличить давление вентиляции и предусмотреть необходимость интубации трахеи.

• После 30 секунд вентиляции под положительным давлением снова оцените:

• наличие самостоятельного дыхания, ЧСС и цвет кожных покровов. Если ЧСС определяют пальпацией пуповины, то вентиляцию в этот момент не прекращают. Если же ЧСС определяют с помощью аускультации, то вентиляцию прекращают на 6 секунд.

Дальнейшие действия зависят от полученного результата:

1. Если ЧСС 100 ударов в 1 минуту или более, при наличии самостоятельного дыхания, прекратить ИВЛ. При центральном цианозе подать кислород свободным потоком и оценить цвет кожных покровов.

При отсутствии самостоятельного дыхания или при ЧСС менее 100 в минуту продолжить ИВЛ.

2. Если ЧСС менее 60 в 1 минуту, перейти к следующему шагу (блок С), подключается второй человек:

• продолжать ИВЛ используя кислород и начать одновременно непрямой массаж сердца (90 нажатий на грудину, 30 вдохов в 1 минуту, в соотношении 3:1);

• Опредилите точку нажатия на грудину в нижней ее трети.

• Проводите наружный массаж сердца методом больших пальцев или двух пальцев. Во время проведения этой процедуры пальцы не следует отрывать от грудины. Грудина должна нажиматься на глубину примерно на одну треть переднее-заднего диаметра грудной клетки.

• через 30 секунд вновь оценить ЧСС.

• Если ЧСС повышается - более 60 в 1 минуту - прекратить непрямой массаж сердца и продолжить ИВЛ.

• Контроль ЧСС проводят каждые 30 сек., пока она не превысит 100 в 1 минуту и не установится самостоятельное дыхание.

Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует введения ротожелудочного зонда размером 8F, чтобы предотвратить раздувание желудка газом и избежать компрессии диафрагмы, а также возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Интубация трахеи - ее проводят на любом из этапов реанимации, если:

1. необходимо отсосать меконий из трахеи;

2. вентиляция мешком и маской неэффективна или длительная;

3. необходимо облегчить координацию непрямого массажа сердца и вентиляции;

4. подозрение на наличие диафрагмальной грыжи;

5. экстремальная недоношенность.

Интубация трахеи не должна занимать более 20 секунд!

Во время реанимации очень редко приходиться прибегать к введению медикаментов, если правильно и своевременно проводятся другие шаги. Однако, если через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца, ЧСС остается менее 60 в 1 минуту перейти к следующему шагу (блок D), потребуется помощь третьего человека:

• Введите адреналин в вену пуповины из расчета 0,1-0,3 мл/кг массы тела в разведении 1:10000. Катетер вводить на глубину не более чем на 2-4 см.

• Эндотрахеально адреналин вводят (0,3-1,0 мл/кг, в разведении 1:10000) и провести несколько эффективных вентиляций под положительным давлением.

Методика разведения адреналина:

1 мл. 0,1% или 0,18% раствора адреналина + 9 мл. 0,9% NaCl – это разведение 1:10 000. Доза введения: в/в 0,1 – 0,3 мл/кг; эндотрахеально 0,3 – 1,0 мл/кг.

• При отсутствии эффекта введение адреналина повторить через 3-5 минут, используя внутривенный путь, если перед этим препарат вводили эндотрахеально. Более высокие дозы адреналина для реанимации новорожденных не рекомендуются, т.к. их использование может быть причиной поражения мозга и сердца ребенка.

3. Если ЧСС не нормализуется, рассмотреть возможность наличия гиповолемии:

• восполнить ОЦК введением физиологического раствора в вену пуповины; (10 мл/кг массы тела) в течение 5-10 минут.

4. Если эффекта нет, подумайте о тяжелом ацидозе:

• ввести бикарбонат натрия (4 мл/кг 4,2% раствора) в пупочную вену, медленно, не более 2 мл/кг/мин. Не рекомендуется рутинное введение бикарбоната натрия во время реанимации новорожденных. Обязательным условием для введения соды является эффективная вентиляция легких и достаточное кровообращение.

• Если нет реакции на медикаментозную терапию и ЧСС менее 60 в 1 мин., необходимо помнить о возможности:

• пневмоторакса, диафрагмальной грыжи, врожденного порока сердца.

Если новорожденный имеет адекватную ЧСС, но его дыхание не восстановилось в течение 30 минут - перевести в отделение интенсивной терапии для дальнейшей респираторной поддержки.

Начальные шаги реанимации после излития околоплодных вод, окрашенных меконием.

Рутинное отсасывание мекониального содержимого из верхних дыхательных путей после рождения головы не рекомендуется.

В случае любого загрязнения околоплодных вод меконием необходимая помощь ребенку после рождения будет зависеть от его состояния. Оцените состояние младенца сразу после рождения, избегая тактильной стимуляции:

1.Если после рождения младенец «активен»:

• дышит или кричит

• нормальный мышечный тонус

• ЧСС более 100 ударов в 1 минуту

То новорожденный не нуждается в реанимации.

2.Если же после рождения ребенок «не активен»:

• дыхание угнетено или

• мышечный тонус снижен, или

• ЧСС менее 100 в 1 минуту

а) немедленно отделить от матери, перенести под источник лучистого тепла;

б) обеспечить правильное положение;

в) под контролем прямой ларингоскопии, с помощью катетера 12F или

14 F, провести отсасывание мекония изо рта и носа;

г) интубировать трахею и провести ее санацию с помощью эндотрахеальной трубки, присоединенной через мекониальный аспиратор к отсосу.

Отсасывание мекония из трахеи проводить путем медленного вытягиваяния эндотрахеальной трубки. При необходимости повторить процедуру.

Если частота сердечных сокращений младенца менее 100 уд/мин начать ИВЛ.

Критерием эффективности реанимации является восстановление дыхания и кровообращения.

Проведение реанимации новорожденным без признаков жизни (отсутствие сердцебиения и дыхания) более 10 минут приводит к высокой смертности или тяжелым неврологическим нарушениям, приводящим к глубокой инвалидности.