Оценка новорожденного ребенка сразу после рождения и принципы ухода за новорожденным

Основной задачей всех шагов ухода за новорожденным является обеспечение нормальной адаптации ребенка после рождения. Несоблюдение этих основных этапов может привести к нарушению адаптации ребенка и к развитию проблем.

Адаптация ребенка к внеутробной жизни.

Сразу же после рождения ребенок должен быстро адаптироваться к внеутробной жизни. Ребенок начинает самостоятельное дыхание и кровь ребенка насыщается кислородом. С адаптацией к внеутробной жизни у ребенка происходят изменения в сердечно-сосудистой системе. Температура в матке составляет 37-38°C, тогда как температура в родзале составляет около 25°C. Поэтому ребенок должен быть защищен от возможности потери тепла.

Необходимое оснащение.

В каждом помещении для родов должны быть в наличии базовое оборудование и необходимые медикаменты. Часы с секундной стрелкой необходимы для того, чтобы точно заметить время рождения ребенка и время начала реанимации, если она проводится.

Чистый стол с источником лучистого тепла является обязательным условием для оказания помощи ребенку в теплых условиях. Также обязательны детские шапочка, носочки, теплые пеленки, одеяло и электронный или ртутный термометр для измерения температуры ребенка.

Теплые полотенца для обсушивания ребенка, теплые пеленки (в случае отсутствия шапочки ими можно покрыть голову ребенка), оснащение для отсасывания слизи (катетер или груша), набор для пережатия/пересечения пуповины, необходимые медикаменты (препараты для реанимации, витамин K, мазь для обработки глаз), а также оборудование для реанимации (мешок и маски разных размеров) должны быть подготовлены заранее и быть в наличие для каждых родов. Некоторое оборудование, например, инкубатор или кроватка с подогревом, необязательны в каждом родильном зале, но должны находиться неподалеку.

Обсушивание ребенка.

Уход за новорожденным направлен на то, чтобы помочь ребенку адаптироваться к внешнему миру.

Обсушивание ребенка стимулирует дыхание, являясь одновременно профилактикой потери тепла и мерой тепловой защиты младенца. Обсушивание является самым сильным тактильным раздражителем для начала самостоятельного дыхания сразу после рождения.

Испарение жидкости с кожи ребенка приводит к понижению температуры тела в течение нескольких секунд после рождения. Такая потеря тепла физиологична, и ее невозможно избежать. Но если охлаждение продолжается дальше, температура тела ребенка может снизиться ниже 36,5°C, возникнет гипотермия, что ведет к многочисленным осложнениям. Ребенок, родившийся в родзале при температуре 23°С, испытывает такой же холодовой стресс, как и раздетый взрослый человек при температуре 0оС.

Поэтому, ребенка надо обязательно обсушить сразу же после рождения:

• Акушерка принимает ребенка в сухую и теплую пеленку и тщательно его вытирает, после чего мокрая пеленка убирается.

• Акушерка сразу же выкладывает ребенка на грудь матери и продолжает тщательное обсушивание ребенка сухой теплой пеленкой, важно обсушить также голову и живот новорожденного.

Первые, влажные пеленки надо быстро заменить сухими и теплыми. Голова ребенка покрывается шапочкой или пеленкой; на ножки ребенка нужно надеть носочки. Мать и ребенка накрывают теплым одеялом и оставляют в контакте «кожа к коже».

Согласно данным ВОЗ, причиной почти 38% неонатальных смертей является инфекция. При несоблюдении медперсоналом универсальных мер предосторожности новорожденный может инфицироваться.

Универсальные меры предосторожности защищают от инфекции, как пациента, так и медперсонал. Они также способствуют снижению риска передачи гепатита и ВИЧ.

Мытье рук – это самый простой и эффективный способ профилактики передачи инфекций. Руки следует мыть водой с мылом, после чего надлежащим образом вытирать. Использование одноразовых бумажных полотенец играет важную роль в профилактике передачи инфекции.

Универсальные меры предосторожности должны применяться по отношению к каждому пациенту. Каждая мать и ребенок должны считаться потенциально инфицированными, поэтому необходимо защитить пациентов от инфекции. Медработники должны надевать перчатки, если контактируют с любыми биологическими жидкостями (кровью, околоплодными водами и т. д.). Безопасное уничтожение отходов – это важная составляющая инфекционного контроля в любом медицинском учреждении.

Пути потери тепла новорожденным

Существуют четыре пути потери тепла новорожденным.

• Испарение – ребенок рождается мокрым, и влага испаряется с поверхности кожи, что приводит к потери тепла.

• Проводимость - если ребенка положить на холодную поверхность (например, холодные весы), ребенок начнет терять тепло из-за проводимости тепла между телом и холодной поверхность.

• Излучение - ребенок также теряет тепло за счет излучения тепла от тела к холодным объектам, даже если он их не касается, например, к стене.

• Конвекция - потеря тепла может также происходить путем конвекции, когда ребенок лежит в холодном помещении или на сквозняке.

Гипотермия новорожденного – состояние, которое ведет к множеству осложнений. Гипотермии можно избежать соблюдая все звенья тепловой цепочки. Надлежащая подготовка родильного помещения (слайд 6) и необходимого оснащения для контроля температуры тела ребенка обязательны для профилактики гипотермии.

Существует ряд доказательств вреда гипотермии. Если гипотермия вовремя не диагностирована и не приняты соответствующие меры, это приводит к формированию порочного круга. У ребенка с гипотермией снижается способность к сосанию, нарушение питания, в свою очередь, приводит к снижению выработки тепла и усугублению гипотермии. Для поддержания нормальной температуры тела ребенок будет расходовать глюкозу, что приведет к гипогликемии; тяжелая гипогликемия, в свою очередь, может привести к судорогам и в результате к повреждению головного мозга. В то же время, параллельно с увеличением расхода глюкозы, ребенок также потребляет больше кислорода, что может стать причиной респираторного дистресса. Гипоксия и гипогликемия приводят к ацидозу. Также гипотермия увеличивает риск кровотечения и развития инфекций. Всех этих состояний можно избежать, если предотвратить потерю тепла путем соблюдения всех звеньев тепловой цепочки.

Тепловая цепочка означает:

Термин «тепловая цепочка» выбран потому что, если пропущено хотя бы одно звено из цепи, ребенок подвергается риску развития гипотермии. Все шаги тепловой цепочки взаимосвязаны между собой и должны соблюдаться для минимизации потери тепла новорожденным.

Для эффективного внедрения «тепловой цепочки» персонал должен иметь соответствующую подготовку и знания о принципах тепловой цепочки. Необходимо соблюдать все звенья тепловой цепочки и работать командой (акушер-гинеколог, акушерка, неонатолог, детская медсестра и анестезиолог).

Несоблюдение политики тепловой цепочки происходит не из-за нехватки оборудования, а из-за нехватки знаний персонала и отсутствия командной работы.

Внедрение тепловой цепочки должно начинаться еще до рождения ребенка – с подготовки родильного зала, температура в родзале должна быть не ниже 25°C. Если ожидается рождение недоношенного ребенка, родзал следует нагреть минимум до 28°C. В родзале не должно быть сквозняков.

После обсушивания ребенка кладут на грудь матери в контакт «кожа к коже». Ребенок теряет очень много тепла через кожу головы (площадь поверхности кожи головы составляет 25% площади поверхности тела). Поэтому обязательно надеть на голову ребенку шапочку, а если шапочки нет, то покрыть голову пеленкой. Мать и ребенка нужно вместе накрыть теплым одеялом.

Первое прикладывание к груди произойдет тогда, когда ребенок будет к этому готов. Обычно это происходит в течение первого часа после рождения. Грудное молоко обеспечивает ребенка калориями, необходимыми для поддержания нормальной температуры тела. После контакта «кожа к коже» ребенка нужно правильно одеть, но не пеленать туго, и перевести в одну палату с матерью (совместное пребывание).

Если ребенок нуждается в дополнительной помощи, например, в реанимации, потери тепла можно предотвратить, используя дополнительный источник тепла. Ребенка нужно перевозить в послеродовое или другое отделение в тепле (в инкубаторе с подогревом, кроватке с подогревом или завернутого в теплое одеяло, если нет другой возможности).

Ребенка не нужно туго пеленать. Если нет шапочки, покройте голову ребенка сухой пеленкой. Ребенок нуждается в дополнительном слое одежды по сравнению с взрослым человеком.

У детей, которых туго пеленают, пневмония и ОРВИ развиваются в 4 раза чаще.

Лучше всего одеть ребенка в свободную одежду или свободно завернуть ребенка в пеленку или в теплый плед, или, в качестве компромисса, пеленать нижнюю часть тела, оставляя возможность для свободных движений рук и головы.

Оценка состояния ребенка.

Обсушивание ребенка, оценка состояния ребенка и принятие решения о действиях (например, реанимация) проводятся почти одновременно – во время обсушивания. Сразу после рождения ребенка во время обсушивания акушерка должна оценить его состояние и определить, нуждается ли этот ребенок в специальном уходе или его сразу же можно передать матери.

Компоненты оценки.

Нормальное (адекватное) самостоятельное дыхание устанавливается у ребенка в течение 30 секунд после рождения. В норме частота дыхания составляет от 30 до 60 дыханий в минуту, без признаков респираторных расстройств: тяжелое втяжение податливых участков грудной клетки, стонущий выдох, неравномерное (судорожное) дыхание.

Если ребенок кричит, это признак того, что его дыхание адекватно, и поэтому нет необходимости в подсчете частоты сердцебиений. Частоту сердцебиений у ребенка после рождения необходимо подсчитывать при наличии мекония в околоплодных водах.

Быструю оценку следует проводить в первые 30 секунд, чтобы определить, какие новорожденные нуждаются в немедленной реанимации. При первичной оценке новорожденному обращаем внимание на:

1. дыхание (дышит или кричит);

2. мышечный тонус, т.к. только по истечении нескольких минут после рождения (1-3 минуты) лицо и грудь ребенка постепенно становятся розовыми. Если ребенок розовый, это признак адекватного дыхания и оксигенации крови. Важно удостовериться, что у ребенка нет центрального цианоза (синюшный язык и губы).

Классификация и уход.

Существует 4 основных типа ситуаций:

• Первая (наиболее распространенная): ребенок с весом более 2,500 г и гестационным возрастом более 37 недель; после рождения ребенок кричит, хорошо дышит, ЧСС более 100 ударов в минуту; у ребенка нет серьезных пороков – необходимо выложить ребенка на грудь матери; в идеале, он должен находиться в контакте «кожа к коже» 2 часа и начать грудное вскармливание.

• Вторая: ребенок после рождения не дышит или дышит неадекватно - необходимо как можно быстрее начать реанимацию ребенка.

• Третья – ребенок родился с низким весом, менее 2500 г или в сроке гестации менее 37 недель. Дети с низкой массой тела при рождении имеют больший риск развития дыхательных проблем, гипотермии и гипогликемии, поэтому они нуждаются в специальном уходе. Тем не менее, многие из маловесных детей не «больны» и могут находиться с матерью в родзале под тщательным наблюдением персонала (кроме очень маловесных детей весом менее 1500 г).

Вес ребенка при рождении оценивается только приблизительно. Подготовленному специалисту не нужно взвешивать ребенка, чтобы определить ребенка с низким весом при рождении. Тем не менее, большинство детей с низким весом при рождении должны быть с матерью. Только очень маловесные дети (весом менее 1500 г) нуждаются в немедленном специальном уходе. Гестационный возраст, как правило, известен до рождения ребенка.

• Четвертая – ребенок родился с пороками развития, такими как, например spina bifida или гастрошизис, требующими немедленного вмешательства.

Санация верхних дыхательных путей.

Отсасывание (аспирация) содержимого полости рта и носа может привести к апноэ и брадикардии у ребенка. Нет необходимости аспирировать содержимое полости рта и носа, если ребенок хорошо дышит. Аккуратно аспирируйте содержимое из полости рта и носа ребенка в случае, если воды окрашены меконием, или если ребенку проводится реанимация.

Проведенные РКИ показали, что рутинное отсасывание содержимого полости рта и носовых ходов, в момент рождения головки при мекониально окрашенных водах не снижает частоту синдрома аспирации мекония. РКИ охватывало 2514 доношенных детей, рожденных при мекониально окрашенных водах: одной группе проводили аспирацию содержимого полости рта и носа до рождения плечиков, другой группе аспирация не проводилось.

Частота синдрома аспирации мекония была одинакова в обеих группах. Влияние аспирации содержимого рото- и носоглотки на насыщение артериальной крови кислородом (SaO2) описано в контролируемом исследовании 30 здоровых доношенных новорожденных. 15 детям проводилось отсасывание содержимого рото- и носоглотки сразу же после рождения. Значение SaO2 измерялось с помощью пульсоксиметра.

В группе, где проводилась процедура, значение SaO2 между 1 и 6 минутами было намного ниже, а для достижения 86% и 92% насыщения потребовалось гораздо больше времени. Согласно данного исследования, отсасывание содержимого рото- и носоглотки не должно быть рутинным вмешательством для здоровых доношенных детей, родившихся через естественные родовые пути.

Контакт «кожа к коже» сразу после рождения

Этот шаг, как и все предыдущие шаги, направлен на становление грудного вскармливания, обеспечение тепловой защиты новорожденного, профилактику инфекций и становление родственных уз.

Надо знать, что новорожденный ребенок может:

• видеть;

• устанавливать зрительный контакт с

матерью в первые часы жизни;

• чувствовать (боль, холод, тепло);

• обонять (запах матери);

• ощущать вкус (особый вкус материнского молока);

• кричать (довольный или недовольный крик).

Ребенок должен находиться на груди у матери, по крайней мере, 2 часа после рождения без постороннего вмешательства. Грудь матери должна быть обнажена, к соскам должен быть легкий доступ. Нет необходимости специально мыть грудь матери – ни мылом, ни дезраствором, ни спиртом.

Ребенка необходимо хорошо обсушить, и одеть в шапочку. Пребывание ребенка на груди у матери способствует раннему началу грудного вскармливания. Ребенок будет ползти к груди. Мать и ребенок вместе накрываются теплым одеялом.

Первые несколько часов после рождения – это очень «тонкий» и «чувствительный» период становления уз между матерью и ребенком. Разделение матери и ребенка даже на один или два дня, может нарушить этот чувствительный процесс, и будет иметь негативное влияние на грудное вскармливание, установление связи между матерью и ребенком.

В случае необходимости разделения, например, если ребенок болен, необходимо как можно быстрее организовать частые посещения матерью отделения новорожденных, чтобы она смогла, как можно раньше, начать ухаживать за больным ребенком.

Очень важно оставить вместе с ребенком мать и семью (если они присутствуют), чтобы они вместе начинали привыкать к жизни с ребенком. Мать должна иметь возможность видеть и касаться ребенка. В случае кесарева сечения, проведенного под региональной анестезией, ребенка можно положить на грудь матери еще до окончания операции.

Раннее начало грудного вскармливания и контакт «кожа к коже» с матерью желательны. Если кесарево сечение проводилось под общей анестезией, ребенка можно положить на грудь отцу на 2 часа, чтобы обеспечить тепловую защиту, профилактику инфекций и становление семейных уз. После кесарева сечения необходимо организовать, как можно более раннее начало грудного вскармливания и принести к матери, как только она проснется от наркоза.

Пережатие и пересечение пуповины.

Нет необходимости спешить с пережатием пуповины, за исключением экстренных ситуаций, когда ребенок нуждается в реанимации.

Раннее пережатие пуповины (сразу же после рождения) приводит к снижению уровня гемоглобина и как результат к анемии через 1 или 2 месяца. Позднее пережатие пуповины является причиной гиперволемии и повышенной вязкости крови, что может привести к проблемам дыхания и сердечной деятельности.

Пуповина пережимается в двух местах: первый зажим – на два пальца от живота ребенка, второй – на четыре пальца от живота ребенка.

Проводилось РКИ, где сравнивалось раннее пережатие пуповины с более поздним (отсроченным) у детей, рожденных в сроке до 37 недель гестации. В исследовании время отсроченного пережатия пуповины составляло 30-120 секунд после рождения ребенка.

Позднее пережатие пуповины ассоциировалось со снижением частоты переливаний крови, связанных с анемией новорожденных. Кроме того, в группе отсроченного пережатия пуповины отмечалось меньшее число внутрижелудочковых кровотечений. Для перевязки пуповины необходимо использовать эластичный перевязочный материал.

Таким образом, наиболее оптимальное время – к концу 1 минуты после рождения. Раннее пережатие – только в экстренных случаях (например, реанимация). Необходимо использовать стерильное лезвие или ножницы, накрыть пуповину марлевой салфеткой, чтобы при пересечении кровь не разбрызгивалась, пересечь пуповину между двумя зажимами, не поранить ребенка – положить свою руку между ребенком и режущим инструментом, для перевязывания пуповины использовать эластичный перевязочный материал (например, резиновый жгут) или пластиковый зажим для пуповины, а не нитки или ленты.

Грудное вскармливание.

Новорожденный готов начать первое кормление через 15 – 55 минут после рождения. Никогда не заставлять ребенка брать грудь (не вкладывать насильно сосок в рот ребенку), если он не готов к кормлению. Подождать, пока появятся признаки готовности ребенка к кормлению, а именно:

• Ребенок смотрит на грудь матери

• Ребенок двигается к материнской груди

• Ребенок касается груди

• Ребенок демонстрирует поисковый рефлекс (он поворачивает голову, облизывает губы и открывает рот)

Раннее и неограниченное кормление грудью дает новорожденному энергию для того, чтобы согреться; питательные вещества для роста; антитела для сопротивления инфекциям, а также способствует становлению уз между матерью и ребенком. Помогите матери найти комфортное положение для кормления, когда ребенок покажет признаки готовности к кормлению. Проверьте правильность прикладывания ребенка к груди по четырем признакам. Похвалите мать и помогите ей правильно приложить ребенка к груди, если необходимо. Не ограничивайте кормление: ребенок прекратит его сам.

Профилактические процедуры.

Около 0,5% детей рождаются с дефицитом витамина К. Витамин K назначается для профилактики ранней и поздней геморрагической болезни. У недоношенных детей чаще определяется дефицит витамина К из-за незрелости печени. Таким образом, у них выше риск желудочно-кишечного или другого типа кровотечения. Если витамин К имеется в наличии, его необходимо ввести. В течение первого часа после рождения (но не позднее) ребенку закладывается в глаза антибактериальная мазь для профилактики гонококкового конъюнктивита. Перед тем, как заложить мазь в глаза подождите, пока между мамой и ребенком установится зрительный контакт и произойдет первое кормление, потому что мазь помешает ребенку хорошо видеть мать. Использование 1% нитрата серебра не рекомендуется, так как, несмотря на эффективность, данный препарат может вызвать химический конъюнктивит.

Профилактика кровотечений - витамин К в двух вариантах: назначение двух доз по 2 мг. перорально (одну – в первый день жизни, вторую – на седьмой день жизни); внутримышечное введение однократной дозы 1 мг. сразу после рождения.

Профилактика конъюктивита: 1% тетрациклиновая мазь (в количестве размером с рисовое зернышко); 0,5% эритромициновая мазь доступна, безвредна и эффективна; не позднее, чем через час после рождения.

Наблюдение за ребенком в течение первых двух часов.

Даже здоровый ребенок нуждается в тщательном наблюдении в течение первых двух часов после рождения: каждые 15 минут в первый час и каждые 30 минут в течение второго часа. Чтобы оценить состояние ребенка, персоналу не обязательно нарушать контакт «кожа к коже».

Частоту дыхания можно подсчитывать, глядя на спину ребенка, стонущий выдох легко услышать, а цвет кожных покровов можно проверить по лицу ребенка. Следует проверять, теплые ли у ребенка ножки. Это свидетельствует о том, что у ребенка достаточная температура. Если ноги ребенка холодные, измерьте температуру ребенка.

Температура в подмышечной впадине измеряется, когда ребенок находится в контакте «кожа к коже» с матерью. Следует рутинно измерять температуру ребенка через 30 минут и через 2 часа после рождения, используя электронный термометр или ртутный термометр с низким минимальным значением.

Как согреть ребёнка?

Перед тем, как начать согревание ребенка, снимите с него холодную одежду. Наденьте на ребенка нагретую распашонку, подгузник, шапочку и носочки. Продолжите или немедленно начните контакт «кожа к коже» с матерью. Укройте мать с ребенком дополнительным теплым одеялом.

Контролируйте температуру тела ребенка каждый час, пока температура ребенка не придет в норму. Затем проверяйте, тепло ли ребенку, каждых 4 часа; контролируйте температуру тела каждые 12 часов. Необходимо продолжить кормление ребенка грудью для обеспечения необходимым количеством калорий.

Если после проведенных мероприятий температура ребенка не начала повышаться в течение 1 часа или продолжает понижаться, необходимо использовать дополнительные методы согревания: инкубаторы, дополнительный источник лучистого тепла, кроватки с подогревом. При помещении ребенка в обогревательное устройство оденьте его в теплую сухую свободную одежду.

Контролируйте состояние ребенка: цианоз, стонущий выдох, вялость, появление опасных симптомов. Необходимо обеспечить температуру в помещении не ниже 25°С.

Полный осмотр новорожденного.

Полный клинический осмотр новорожденного после двухчасового контакта «кожа к коже». Всю информацию, такую как время прикладывание к груди, первое отхождение мекония и первое мочеиспускание, нужно записать в медицинскую документацию новорожденного.

Совместное пребывание матери с ребенком.

Совместное пребывание это такой вид организации пребывания в акушерском стационаре, при котором мать может быть с ребенком все время, беспрерывно.

Совместное пребывание способствует тепловой защите, грудному вскармливанию, сопротивлению инфекциям и становлению родственных уз. Мать должна ухаживать за ребенком и касаться его; это способствует профи-

лактике перекрестного инфицирования.

Мать и ребенок должны быть вместе с момента рождения. Так начнется становление контакта между матерью и ребенком. Кроме того, при совместном пребывании ребенок обсеменяется материнской флорой, он находится в тепле и получает эмоциональную поддержку. Помощь родственников матери очень важна и нужна, особенно в случаях оперативного родоразрешения (после кесарева сечения), когда мать еще не очень хорошо себя чувствует.

Персонал роддома не должен заменять мать в уходе за ребенком. Медицинские работники могут помогать, консультировать, выслушивать мать и отвечать на ее вопросы, но им не следует заменять мать в уходе за ребенком.